Leitlinien zur Behandlung von Ekzemen bei Erwachsenen

Este resumen consolida las directrices recientemente publicadas por la Academia Estadounidense de Dermatologie [1] y la Asociación Británica de Dermatologen [2], proporcionando un marco esencial para el manejo del Ekzem en Nueva Zelanda.

Para una comprensión completa, estas pautas deben leerse conjuntamente con los siguientes documentos:

• Pautas para el diagnóstico y la evaluación del eccema
• Leitlinien für die ambulante Behandlung des Säuglingsekzems

Estrategias de Tratamiento de Primera Línea para el Manejo del Eccema

Los objetivos primordiales del tratamiento deben centrarse en mitigar la frecuencia e intensidad de los brotes, logrando así períodos prolongados sin manifestación de la enfermedad. El enfoque terapéutico inicial se detalla sistemáticamente en la siguiente tabla.

Plan de Tratamiento Primäres para el Manejo del Eccema
Identificar y eliminar/evitar factores exacerbantes	Eliminar, siempre que sea factible, cualquier factor conocido por intensificar la condición de la piel. Evitar la exposición a temperaturas ambientales extremas. Prevenir el uso de vestimenta que contenga lana gruesa o fibras synthetischen. Restringir el uso de jabones y detergentes agresivos. Mantener las uñas cortas como medida preventiva contra el rascado.
Mantener la piel consistentemente hidratada	El eccema se caracteriza fisiológicamente por una función de barrera cutánea comprometida, lo que incrementa la pérdida de agua y provoca sequedad. Por lo tanto, la hidratación se logra mediante baños de inmersión tibios (mínimo 10 minutos) seguidos inmediatamente por la aplicación de una crema hidratante Emollientienlösung. Die Emollientien constituyen la base fundamental de la terapia del eccema; su dosificación y frecuencia de aplicación deben superar significativamente a las de otras terapias coadyuvantes.
Controlar el Juckreiz y prevenir brotes leves	Pueden emplearse Kortikosteroiden topischer de baja potencia como terapia de mantenimiento si los emolientes solos no logran controlar el eccema. Los antihistamínicos pueden ofrecer alivio a determinados pacientes, especialmente aquellos con Kontakturtikaria begleitender o Rhinitis alérgica, o cuando se administran nocturnamente, dado que el prurito tiende a ser más severo en ese momento. Die aktuellen immunmodulatorische tópicos (como tacrolimus o pimecrolimus) se indican en áreas delicadas como la cara, los párpados y los pliegues cutáneos, cuando el eccema no responde adecuadamente a los corticosteroides tópicos de baja potencia.
Behandlung von Exazerbationen (brotes agudos)	Para el manejo de las exacerbaciones agudas, se pueden usar corticosteroides tópicos de potencia intermedia y alta por periodos limitados. Los corticosteroides tópicos de potencia ultra alta deben reservarse para un uso restringido (máximo 1 a 2 semanas) y aplicarse únicamente en zonas no faciales y sin pliegues cutáneos.
Tratamiento temprano de Hautinfektionen bakterielle	Las infecciones cutáneas causadas por Staphylococcus aureus representan un problema rezidivierend. Se debe iniciar un ciclo corto de antibióticos orales. El eccema puede verse complicado por infecciones cutáneas virales recurrentes, como el herpes Simplex. Se recomienda el diagnóstico rápido y el tratamiento con agentes antivirale systemischen. Además, las verrugas y el molusco contagioso pueden manifestarse de forma más extensa que en niños sin eccema. Las infecciones fúngicas (levaduras y dermatofitos) pueden complicar el eccema y ser contribuyentes a brotes. Es crucial el diagnóstico preciso y el tratamiento antimicótico apropiado.

Procesos de Seguimiento Terapéutico

El curso de acción subsiguiente se determina en función de la respuesta del paciente a la terapia inicial, la cual se clasifica en respuesta completa, respuesta parcial o fracaso terapéutico. Es poco común alcanzar una respuesta completa, a menos que se identifique y corrija un factor exacerbante claramente definido. La mayoría de los pacientes experimentarán solo una respuesta parcial, dado que el eccema es una enfermedad chronische de la piel con tendencia a la recurrencia. Los pacientes que no muestren mejoría con el tratamiento de primera línea requieren una reevaluación de su estrategia.

Cualquier línea de tratamiento debe ser reevaluada por completo y, si es necesario, remitirse a un Dermatologe para un tratamiento especializado o para considerar la presencia de otras condiciones subyacentes.

Los pacientes que demuestran una respuesta parcial manifestarán una reducción del prurito y la severidad de la afección. Estos pacientes requerirán un plan de seguimiento a largo plazo que debe incluir:

• Educación exhaustiva del paciente y sus familiares sobre la naturaleza crónica del eczema, identificando los factores agravantes y asegurando la adherencia a la terapia adecuada para obtener resultados efectivos en el kontrollieren de su condición. Esta educación es crucial para garantizar la cooperación y el cumplimiento, lo que se traduce en pronósticos mejorados.
• Instrucción detallada para el paciente y los cuidadores sobre cómo gestionar su estado y reconocer las señales que ameritan la búsqueda de asistencia médica.
• Revisión programada de la terapia durante las visitas de seguimiento, ajustando el tratamiento para que se adapte de manera óptima a la gravedad actual de la enfermedad.
• Presentación de los recursos de organizaciones de apoyo al paciente que proporcionan información actualizada y verificada sobre el eczema.

Estrategias de Tratamiento para el Eczema Severo

Es imperativo derivar a los pacientes con eczema grave o aquellos que no responden a los tratamientos de primera línea a un dermatólogo para una evaluación y manejo especializados. Las terapias de segunda línea empleadas para el manejo del eczema Es wird empfohlen, die Verwendung von Handschuhen zum Handschutz in Betracht zu ziehen; in bestimmten Berufen wie dem von Masseuren kann diese Maßnahme jedoch unpraktikabel sein. [14]. se detallan en la siguiente tabla.

Tratamiento del Eczema Refractario
Apósitos húmedos	La aplicación de apósitos húmedos, en combinación con corticosteroides tópicos, facilita la restauración de la barrera cutánea. Esto se logra al incrementar la Wirksamkeitsergebnisse Sonneneinstrahlung: Die ultraviolette Strahlung ( systemischen Kortikosteroiden. y proporcionar una barrera protectora contra el rascado anhaltender. El uso excesivo de este método puede provocar complicaciones como , Mazeration, foliculitis e infecciones cutáneas secundarias.
Phototherapie	La modalidad de fototerapia más frecuentemente empleada es la UVB de banda estrecha. La fotoquimioterapia con PUVA debe reservarse únicamente para pacientes con eczema ausgedehnte. La UVB de banda ancha y la UVA1, cuando estén disponibles, también pueden constituir opciones terapéuticas valiosas.
Agentes inmunomoduladores sistémicos	Fármacos como metotrexato, ciclosporina, micofenolato de mofetilo, azatioprina, interferón-gamma y corticosteroides sistémicos han demostrado ser útiles en pacientes con eczema grave y resistente al tratamiento. Su utilización se ve restringida por el perfil de efectos adversos potencialmente serios que conllevan.
Hospitalización	Permite retirar al paciente de entornos que contengan Allergene, reizend y factores de estrés. Se intensifican la educación dirigida al paciente y el seguimiento estricto del cumplimiento terapéutico.
Inmunoterapia para alérgenos	Esta opción puede considerarse para un subconjunto de pacientes con eczema sensible a Aeroallergenen específicos.

Farmacoterapia Aplicada al Tratamiento del Eczema

Emolientes: La Base del Cuidado Cutáneo

• Prácticamente todos los pacientes que padecen eczema exhiben sequedad cutánea, por lo que el uso de emolientes es indispensable para lograr la maximal rehidratación de la piel.
• Los emolientes se encuentran disponibles comercialmente en diversas formulaciones, incluyendo lociones, Cremes y...

Manejo Farmacológico del Eczema: Emolientes y Más

En contraste con las lociones y cremas, que a menudo contienen conservantes, solubilizantes y fragancias irritantes, los ungüentos presentan una alternativa superior. Los okklusiven ungüentos son excepcionalmente eficaces en áreas cutáneas muy secas, gruesas y schuppiges, aunque su textura oleosa puede ser incómoda para algunos individuos.

• Los emolientes se absorben mejor cuando la piel está húmeda (inmediatamente después del baño), pero su aplicación debe ser continua, idealmente cada 4 horas o al menos 3 a 4 veces diariamente.
• Es fundamental utilizar sustitutos del jabón emolientes y aceites de baño en lugar de jabones y limpiadores convencionales.
• El uso constante de emolientes ayuda a gestionar el prurito y disminuye significativamente la necesidad de corticosteroides tópicos.
• Muchos pacientes subestiman la cantidad requerida y la frecuencia de aplicación necesarias para obtener el máximo beneficio. Para adultos, se deben prescribir grandes cantidades, pudiendo necesitar hasta 500 g por semana o más; los niños requieren aproximadamente 250 g por semana.
• Para prevenir la contaminación bakteriellen, se recomienda utilizar dispensadores de bomba o espátulas para extraer los emolientes de sus envases.

Uso Apropiado de Corticosteroides Tópicos

Cuando la terapia emoliente por sí sola no logra controlar el eccema, se recomienda la introducción de corticosteroides tópicos.

• La potencia del corticosteroide debe seleccionarse cuidadosamente en función de la gravedad del padecimiento y la localización en el cuerpo. Es imperativo usar solo corticosteroides de menor potencia en el rostro y en zonas de Beugenbereichen Hautausschlags.
• Solo se debe emplear el corticosteroide más débil que controle la afección. Se puede optar por un enfoque progresivo (de menos a más potente) o un enfoque escalonado (de más a menos potente).
• La unidad de la yema del dedo (FTP) sirve como una guía práctica para determinar la dosis correcta de esteroide tópico a aplicar en distintas áreas corporales.
• Idealmente, el uso de corticosteroides debe limitarse a unos pocos días o hasta una semana durante el eccema akut, y extenderse hasta 4 a 6 semanas solo para alcanzar la Remissionsraten en el eccema crónico.
• Los corticosteroides de alta potencia están reservados para pacientes con eccema muy severo y su empleo debe restringirse a periodos muy cortos: de 1 a 3 semanas.
• Bebés y niños pequeños no deben recibir corticosteroides potentes sin la supervisión de un especialista. El riesgo de supresión suprarrenal por el uso prolongado es mayor en esta población, por lo que se debe monitorear rigurosamente su curva de crecimiento.
• Los pacientes bajo tratamiento con corticosteroides de potencia moderada o alta requieren seguimiento constante para detectar efectos secundarios tanto locales como sistémicos.
• Los emolientes pueden aplicarse antes o después de los corticosteroides tópicos; el orden y el momento óptimos para esta combinación aún no están claramente determinados.[5]

Agentes Inmunomoduladores: Una Alternativa

Los agentes inmunomoduladores tópicos, como el tacrolimus y el pimecrolimus, representan opciones terapéuticas viables frente a los corticosteroides tópicos.

• A diferencia de los corticosteroides, estos compuestos previenen la Atrophie cutánea, permitiendo su uso en áreas sensibles como el rostro, los párpados y los pliegues de la piel, incluso cuando los esteroides de baja potencia no son efectivos.
• Algunos pacientes pueden experimentar una sensación vorübergehend de calor o ardor, junto con picor lokalisiert, especialmente durante la primera semana de aplicación, lo cual puede limitar su uso.
• El ungüento de tacrolimus, aplicado dos veces al día, dos veces por semana en zonas susceptibles, ha demostrado ser útil en la prevención de futuros brotes de eccema.
• Una preocupación clave con estos fármacos es el posible aumento del riesgo de infecciones virales, como el herpes simple y el molusco contagioso. Es crucial vigilar a los pacientes por esta complicación potencial.
• Actualmente, estos agentes no deben considerarse terapia de primera línea, a menos que existan razones bien fundamentadas para evitar o reducir el uso de los corticosteroides tópicos.

Antihistamínicos: Evaluación de Beneficios Limitados

Existe evidencia limitada que sustente la eficacia de los antihistamínicos para mitigar el prurito en pacientes con eccema.

• Los antihistamínicos orales no sedantes pueden ofrecer alivio a una minoría de pacientes, particularmente aquellos que también padecen Kontakturtikaria o rinitis alérgica.
• La administración de antihistamínicos sedantes antes de dormir puede facilitar un descanso más profundo, dado que el prurito tiende a intensificarse durante la noche.

El manejo efectivo del eccema siempre prioriza la hidratación constante con emolientes y la aplicación estratégica de tratamientos farmacológicos complementarios cuando sea necesario. La correcta adherencia a estos regímenes es crucial para lograr un control duradero de los síntomas.

Tratamientos Antimicrobianos para Infecciones Cutáneas en el Eccema

Las infecciones cutáneas causadas por *Staphylococcus aureus* representan un desafío constante para los pacientes con eccema. Se ha documentado que aquellos afectados por eccema de moderado a grave desarrollan anticuerpos (IgE) específicos contra las **toxinas** estafilocócicas que residen en su piel.

• Para el tratamiento de *Staphylococcus aureus*, un ciclo de siete días de flucloxacilina oral suele ser el tratamiento más adecuado. Otras penicilinas que resisten la inactivación por penicilinasa incluyen dicloxacilina, oxacilina y cloxacilina.
• En regiones con alta prevalencia de *Staphylococcus aureus* resistente a la meticilina (SARM), se recomienda tomar hisopos cutáneos e iniciar el tratamiento empírico con clindamicina, doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol mientras se esperan los resultados del **cultivo**.
• La inmersión durante 10 minutos, dos veces por semana, en un baño de cloro diluido (hipoclorito de sodio) puede ser una estrategia efectiva para reducir la severidad del eccema y las infecciones cutáneas asociadas.

Las infecciones virales, como el herpes simple, pueden complicar significativamente el eccema, evolucionando en ocasiones a eccema herpético. Es crucial sospechar de herpes simple cuando las **lesiones** cutáneas infectadas no muestran mejoría con antibióticos orales. La confirmación diagnóstica se puede obtener mediante hisopos virales para cultivo o mediante la prueba de **reacción en cadena de la polimerasa (PCR)**.

• Las infecciones por herpes simple deben ser tratadas de manera urgente con 400 mg de aciclovir oral administrado cinco veces al día en pacientes con eccema diseminado, dado el riesgo reportado de diseminación potencialmente mortal. En estos casos, podría ser necesaria la hospitalización y la administración de aciclovir intravenoso.

La colonización por *Malassezia* puede exacerbar el eccema localizado en la cabeza y el cuello. Las especies de *Malassezia* son levaduras **lipofílicas** que se encuentran típicamente en áreas **seborreicas**. Aunque el cultivo de *Malassezia* es complicado, los micelios y artrosporas pueden ser identificados mediante **microscopía** de una preparación con KOH. Dependiendo de la gravedad del caso, puede estar justificada una prueba terapéutica con un agente antimicótico tópico o sistémico (generalmente un azol).

Para profundizar en el manejo del eccema:

• Pautas para el diagnóstico y evaluación del eccema.
• Directrices para el tratamiento ambulatorio del eccema infantil.

El manejo eficaz del eccema requiere abordar proactivamente las sobreinfecciones bacterianas, virales y por levaduras, utilizando los **antimicrobianos** adecuados según el patógeno identificado o sospechado para controlar la inflamación y prevenir complicaciones graves.