¿Qué es el levamisol?
El levamisol es un medicamento antihelmíntico actualmente solo autorizado en los Estados Unidos y Canadá para su uso en medicina veterinaria, debido a informes de eventos adversos incluyendo agranulocitosis (recuento de glóbulos blancos muy disminuido), retiforme facial púrpura y serológico anormalidades Inhumanos.
El levamisol se usó en humanos en la década de 1960 como un supresor del apetito recetado. [1,2]. También se utilizó como agente inmunomodulador para el tratamiento del liquen plano, pediátrico nefrótico síndrome y reumatoide artritis después de su aprobación por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos en 1991.
¿Qué es la cocaína adulterada con levamisol? vasculopatía?
Cutáneo La vasculopatía asociada con cocaína adulterada (contaminada) con levamisol es un síndrome emergente caracterizado por una púrpura retiforme alrededor de las orejas, la presencia deneutrófilos citoplasmático autoanticuerpo (ANCA), y leucopenia [3,4].
La vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol se describió por primera vez a fines de la década de 2000, luego de un aumento en la combinación de cocaína con levamisol.
¿Quién padece vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
En 2010, el 80% de la cocaína incautada por las autoridades estadounidenses estaba adulterada con levamisol. [2,5]. La vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol se informa exclusivamente en consumidores de cocaína, más a menudo con crónico consumo y en quienes fuman y inhalan cocaína contaminada [6,7]. También puede ocurrir cuando se inyecta cocaína.
La edad promedio de los pacientes al momento de la presentación es de 44 años. [1]. La vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol es más predominante en mujeres, en una proporción de 1: 3 [1]. Pacientes portadores del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase 1 humana leucocito antígeno (HLA) –B27 están en riesgo de desarrollando agranulocitosis relacionada con levamisol [5].
¿Qué causa la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Se desconoce la causa exacta de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol. Está asociado con inmuno disfunción.
- los inflamación de pequeñas y medianas vasos sanguineos en la piel tiene un perfil serológico diferente al de la vasculopatía pura relacionada con la cocaína, y probablemente se deba al componente levamisol [1,2,7].
- Uno de los tres productos de la degradación del levamisol, conocido como 6-fenil-2,3-dihidroimidazo (2,1b) -tiazol, tiene linfocito-Efectos estimulantes, que podrían desempeñar un papel en Patogénesis [8].
- El levamisol puede causar la producción de trampas extracelulares de neutrófilos (NET) que se liberan de neutrófilos durante la muerte celular de una variedad de estímulos. Los NET activan la respuesta inmune adaptativa, lo que lleva a la producción de ANCA [5].
¿Cuáles son las características clínicas de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Rasgos cutáneos
La púrpura retiforme es tierna de color púrpura oscuro pápulas, con un noblanqueando centro y un eritematoso, borde irregular [9]. Aparecen aproximadamente 4 días después de consumir cocaína adulterada con levamisol. Las pápulas tienden a ser bilateral y distribuidos simétricamente. Los sitios afectados pueden incluir:
- Orejas (lóbulo o borde exterior)
- Punta de la nariz
- Malar región de las mejillas
- Maletero
- Proximal extremidades
- Glúteos y extremidades inferiores [9–11].
Sistémico caracteristicas
Las características sistémicas de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol pueden incluir:
- Artralgia [9]
- Rinorrea (secreción nasal)
- Sinusitis [9].
Tracto respiratorio superior manifestaciones incluir:
- Boca úlceras y nasofaríngeo úlceras
- Candidiasis oral
- Faringitis
- Odinofagia (dolor al tragar).
Estos están relacionados con un recuento bajo de glóbulos blancos (neutropenia) [7].
Los síntomas constitucionales incluyen [9]:
- Fiebre
- Sudores nocturnos
- Pérdida de peso
- Mialgia.
¿Cuáles son las complicaciones de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Complicaciones cutáneas
- Ampollas, que pueden provocar necrosis [7,11]
- Auto amputación de orejas y digitos [1]
- Secundario bacteriano piel infección [1,10]
- Cicatrices en los sitios de confluente púrpura, bullae y necrosis; si la necrosis es extensa, puede ser necesaria una amputación quirúrgica [11].
Complicaciones sistémicas
- Neutropenia y agranulocitosis, que pueden conducir a bacterias sistémicas. infecciones o infecciones fúngicas. [6]
- Agudo renal fallas y casos de biopsia-Se ha registrado glomerulonefritis pauciinmune comprobada. Un caso progresó a insuficiencia renal crónica [5].
- Al menos tres casos de pulmonar hipertensión se han notificado en pacientes con vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol [4].
- Un caso de pulmonar hemorragia Ha sido reportado [4].
-
Ha habido un reporte de caso de concurrente vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol y vasculopatía inducida por cocaína línea media destructivo lesiones (CIMDL) [7].
¿Cómo se diagnostica la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
El diagnóstico de vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol debe considerarse en individuos con consumo actual de cocaína, articulaciones dolorosas y púrpura retiforme. No existe una única prueba de confirmación.
Suero pruebas
Serología es positivo con alto títulos de perinuclear ANCA (p-ANCA, 84%), antinuclear, anticoagulante lúpico, anti-elastasa de neutrófilos humanos, anti-mieloperoxidasa (100%), anti-proteinasa 3 (50%) y anti-fosfolípido anticuerpos (63%) [8,10].
- La leucopenia ocurre en el 28% de los pacientes. [12].
- Neutropenia (<1,5x109granulocitos/ L) y agranulocitosis (<0,5 x 109 granulocitos / L) ocurren en 2.5-13% de los pacientes [11].
Análisis de orina
Para asegurar que la toxicología de la orina sea positiva, se debe recolectar una muestra de orina dentro de los 4 días posteriores al último uso de cocaína. [7].
- El levamisol en orina se detecta mediante cromatografía de gases y espectrometría de masas y debe realizarse dentro de las 48 horas. Solo se detecta en el 13% de los pacientes con sospecha de vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol. [6,12].
- Análisis de orina puede revelar proteinuria, hematuria y celular yesos [2,12].
Histología recomendaciones
Se debe realizar una biopsia de piel para excluir otras causas de vasculitis, pero no implica directamente el uso de cocaína adulterada con levamisol [6].
Hay dos características clásicas que se observan en la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol:
- Leucocitoclástico vasculitis de vasos pequeños [1]
- Múltiple fibrina trombos dentro de pequeños vasos en el superficial y profundo dermis [1].
Ambos hallazgos suelen estar presentes, pero los trombos de fibrina son la característica más constante [3]. Directo inmunofluorescencia es inespecífico. Puede mostrar inmunoglobulina (Ig) A, IgM, C3 y intravascular fibrina [10].
Clasificación de la gravedad de la enfermedad
Se ha propuesto un sistema de clasificación basado en manifestaciones cutáneas para la gravedad de la enfermedad, estratificando la enfermedad en leve, moderada y grave. [11]. Los autores señalaron que, en la etapa 3 de la enfermedad, la abstinencia de la cocaína adulterada con levamisol por sí sola no producirá una resolución cutánea [11].
Etapa 1 (leve)
- Púrpura leve sin necrosis
- Suspensión de LAC, curación espontánea esperada
Etapa 2 (moderada)
- Purpúrico parches /placas con ningún ulceración
- Suspensión de LAC, curación espontánea esperada
Etapa 3 (grave)
- Púrpura confluente con o sin necrosis
- Suspensión de LAC, ingreso hospitalario con desbridamiento y se justifica el injerto después de observar durante 72 horas.
- La abstinencia de cocaína adulterada con levamisol sola no dará como resultado la resolución cutánea.
NOTA: el desbridamiento temprano se asoció con la desarrollo de nuevas lesiones probablemente debido a patergia fenómeno.
Cuál es el diagnóstico diferencial para la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
El consumo de cocaína adulterada con levamisol puede confundirse con otras formas de vasculitis cutánea; éstas incluyen:
- Asociado a ANCA positivo vasculitis como granulomatosis con poliangeítis y microscópico poliangeítis
- Vasculitis de tamaño pequeño y vasculitis de tamaño mediano
- Síndrome antifosfolípido
- Crioglobulinemia.
Anticuerpos anti-fosfolípidos, anticoagulante lúpico, altatitulo ANCA y múltiples constituyentes de neutrofílico gránulos ayudan a diferenciar la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol de otras vasculitis positivas para ANCA.
La falta relativa de daño en los órganos terminales diferencia la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol de la verdadera autoinmune enfermedades [3,5,7,11].
Las infecciones que pueden causar púrpura incluyen:
- Diseminado infección por pseudomonas (ectima gangrenoso)
- Estafilocócica bacteriemia (la causa más común de septicemia)
- Angio-invasor infecciones fúngicas profundas
- Séptico émbolos.
Para pacientes sometidos a terapia anticoagulante, necrosis cutánea inducida por warfarina, intravascular diseminada coagulación o inducida por heparina trombocitopenia debería ser considerado [3,7,8]. La vasculitis positiva para ANCA inducida por fármacos por minociclina e hidralazina puede descartarse mediante un historial farmacológico detallado [8].
¿Cuál es el tratamiento para la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
Los principales tratamientos para la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol consisten en retirar el fármaco y brindar atención de apoyo. La mayor parte de la púrpura retiforme se resuelve en 2-3 semanas sin tratamiento específico después de evitar la cocaína adulterada con levamisol [3]. Sin embargo, si hay necrosis cutánea de espesor total (grados IIb a III), se necesita desbridamiento quirúrgico, injertos y tratamiento especializado de heridas. [7,11].
El papel de lo sistémico corticosteroides es controvertido, aunque a menudo se utilizan en pacientes con progresivo enfermedad de la piel o afectación sistémica [1,4,9]. Los antibióticos dirigidos están indicados para pacientes con fiebre o evidencia clínica de infección cutánea bacteriana después de la rotura de ampollas. [6]. Granulocito macrófago Se han utilizado factores estimulantes para la neutropenia grave. Los pacientes con hemorragia pulmonar pueden ser tratados con plasmaféresis e inmunosupresión. [5].
¿Cuál es el resultado de la vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol?
La mayoría de los pacientes presentan una resolución completa de los síntomas y signos después de la abstinencia de cocaína adulterada con levamisol.
Los síntomas pueden repetirse con el uso continuo de cocaína, y puede ser más extenso [4,6,11].
La infección bacteriana de la herida, el desbridamiento quirúrgico y el cuidado complejo de la herida pueden ir seguidos de cicatrices y contracturas. Ha habido un informe de caso de una herida que requirió amputación. [11]. La insuficiencia renal no tratada puede provocar enfermedad renal crónica. [5].
