Trombocitopenia inducida por heparina

¿Qué es inducida por heparina? trombocitopenia?

Hay dos formas de trombocitopenia inducida por heparina, tipo 1 y tipo II. La trombocitopenia tipo I inducida por heparina es inofensiva y causa una leve y transitorio reducción en plaqueta contar.

La trombocitopenia tipo II inducida por heparina (TIH) es una enfermedad más grave autoinmune enfermedad que causa un recuento bajo de plaquetas y una coagulación sanguínea paradójica.

• Trombocitopenia inducida por heparina el tipo II ocurre en 1 a 5% de los pacientes que comenzaron con heparina.
• Por lo general, ocurre entre 5 y 10 días después de comenzar a tomar el medicamento.
• Se caracteriza por un recuento de plaquetas <150 x 10⁹/ l (o una reducción ≥ 50% en plaquetas), que ocurre en> 90% de los pacientes con TIH.

La heparina también puede dar lugar a otros cutáneo reacciones, que incluyen:

• Ulceración debido a otras causas de heparina inducida necrosis.
• Lugar de inyección eritemay eccematoso, doloroso o con picazón placas
• Generalizado hipersensibilidad reacciones como anafilaxia, agudo urticariay cutáneo vasculitis.

¿Cuáles son las características clínicas de la trombocitopenia inducida por heparina?

Dos tercios de las personas con trombocitopenia inducida por heparina desarrollar una reducción en el recuento de plaquetas sin síntomas.

Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina desarrollan trombosis (trombocitopenia con trombosis inducida por heparina o HITT). La trombosis puede ocurrir en las venas, arterias o en los pequeños vasos de la piel, en el cerebro (que provoca un accidente cerebrovascular), en las piernas (que provoca una trombosis venosa profunda), en los pulmones (pulmonar émbolo), en el corazón (miocardio infarto), o en dedos de manos y pies (necrosis digital). Los coágulos de sangre bloquean el vaso afectado causando necrosis.

La necrosis cutánea se manifiesta de forma aguda demarcado manchas rojas o moradas tiernas (púrpura) que desarrollan centros negros y pueden conducir a sequedad gangrena. También puede observarse un patrón de púrpura retiforme en forma de red o ramificado. La necrosis puede ocurrir en el sitio de subcutáneo inyección o infusión de heparina, o en lugares distantes.

¿Qué causa la trombocitopenia inducida por heparina?

La heparina es un anticoagulante natural o 'diluyente de la sangre' ampliamente utilizado. Actúa activando la antitrombina, que a su vez inactiva la trombina y previene la formación de coágulos.

Trombocitopenia inducida por heparina el tipo II se debe a una anticuerpo que se une a complejos de heparina y factor plaquetario 4. La unión de Fc proteína en el complejo de anticuerpos coincide con los receptores Fc en las plaquetas, activándolos. Plaqueta agregación y sigue el consumo. Los niveles de plaquetas se reducen con respecto a los niveles previos al tratamiento. Si la agregación plaquetaria es lo suficientemente severa, causa la formación de un 'coágulo blanco' que resulta en un bloqueo completo del afectado. artería o vena. Los síntomas específicos dependen del órgano al que se bloquea el suministro de sangre.

Anticuerpos tomar tiempo para desarrollarse en enfermedades autoinmunes. Htrombocitopenia inducida por eparina por lo general, se manifiesta entre 5 y 10 días después de iniciar el tratamiento. Los pacientes que desarrollan trombocitopenia inducida por heparina pocas horas después de comenzar el tratamiento probablemente hayan estado expuestos y, por lo tanto, sensibilizados a la heparina previamente.

Es más probable que la heparina no fraccionada cause trombocitopenia inducida por heparina que fraccionado heparina (también llamada baja molecular peso heparina).

Investigaciones si se sospecha de trombocitopenia inducida por heparina

A los pacientes que toman heparina se les debe medir el recuento sanguíneo con regularidad para controlar los niveles de plaquetas. La trombocitopenia inducida por heparina puede diagnosticarse si hay una reducción en comparación con los niveles previos al tratamiento, incluso cuando el nivel absoluto de plaquetas todavía está dentro del rango normal.

Las pruebas funcionales para detectar trombocitopenia inducida por heparina incluyen:

• Prueba de agregación plaquetaria inducida por heparina (HIPA)
• Ensayo de liberación de serotonina (SRA).

Los inmunoensayos para detectar anticuerpos contra el factor 4 heparina-plaquetario son más sensibles pero menos específicos en comparación con las pruebas funcionales.

Piel biopsia de la necrosis cutánea puede ayudar en el diagnóstico. En la trombocitopenia inducida por heparina, hay arterias, venas y pequeñas vasos sanguineos sin inflamación. Histología no puede distinguir los coágulos blancos formados por tapones de plaquetas de los rojos fibrina coágulos.

Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina

Deben suspenderse las inyecciones o infusiones de heparina.

Es posible que se requiera una anticoagulación alternativa para prevenir una trombosis potencialmente mortal. Esto suele ser con factor Xa inhibidores como danaparoid, o inhibidores directos de trombina como bivalirudina o dabigatrán.

Ha habido varios casos de necrosis cutánea inducida por warfarina cuando se ha utilizado warfarina en monoterapia en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Se cree que esto se debe a que la warfarina reduce la actividad de la proteína C. Por tanto, no se recomienda la warfarina sola en pacientes con trombocitopenia activa inducida por heparina.

No se recomienda la reexposición a la heparina durante la fase aguda de la trombocitopenia inducida por heparina y el período posaguda mientras todavía hay anticuerpos circulantes. Si la trombocitopenia inducida por heparina ocurrió mucho antes, es posible que todos los anticuerpos se hayan eliminado y sea seguro volver a usar heparina. sin embargo recurrente En algunos pacientes se ha descrito trombocitopenia inducida por heparina.

Debe solicitarse asesoramiento sobre el tratamiento y la reexposición a un hematólogo.