Wat is levamisol?
Levamisol is een anthelminticum dat momenteel alleen in de Verenigde Staten en Canada is toegelaten voor gebruik in de diergeneeskunde, vanwege meldingen van bijwerkingen waaronder agranulocytose (zeer verlaagd aantal witte bloedcellen), gezichtsretiformis Purper Y serologisch afwijkingen in mensen.
Levamisol werd in de jaren zestig bij mensen gebruikt als eetlustremmer op recept. [1,2]. Het werd ook gebruikt als immunomodulerend middel voor de behandeling van lichen planus, pediatrisch nefrotisch syndroom en reumatoïde artritis na goedkeuring door de Amerikaanse Food and Drug Administration in 1991.
Wat is cocaïne vervalst met levamisol? vasculopathie?
huid Vasculopathie geassocieerd met cocaïne vervalst (verontreinigd) met levamisol is een opkomend syndroom dat wordt gekarakteriseerd door retiforme purpura rond de oren, de aanwezigheid vanneutrofielen cytoplasma auto-antilichaam (HUNCH), Y leukopenie [3,4].
Vasculopathie door met levamisol vervalste cocaïne werd voor het eerst beschreven eind jaren 2000, na een toename van de combinatie van cocaïne met levamisol.
Wie lijdt aan vasculopathie als gevolg van cocaïne die is vervalst met levamisol?
In 2010 werd de 80% cocaïne die door de Amerikaanse autoriteiten in beslag was genomen, vervalst met levamisol. [2,5]. Vasculopathie door met levamisol vervalste cocaïne wordt uitsluitend gemeld bij cocaïnegebruikers, meestal met chronisch consumptie en bij degenen die verontreinigde cocaïne roken en inhaleren [6,7]. Het kan ook voorkomen als cocaïne wordt geïnjecteerd.
De gemiddelde leeftijd van patiënten bij presentatie is 44 jaar. [1]. Vasculopathie als gevolg van cocaïne die is vervalst met levamisol is meer overheersend bij vrouwen, in een verhouding van 1:3 [1]. Patiënten die drager zijn van een humaan major histocompatibiliteitscomplex (MHC) klasse 1 witte bloedcel antigeen (HLA) –B27 lopen risico ontwikkelen levamisole-gerelateerde agranulocytose [5].
Wat veroorzaakt vasculopathie door cocaïne vervalst met levamisol?
De exacte oorzaak van vasculopathie als gevolg van met levamisole vervalste cocaïne is onbekend. Het wordt geassocieerd met immunotherapie disfunctie.
- de ontsteking klein en middelgroot aderen in de huid heeft een ander serologisch profiel dan pure cocaïnegerelateerde vasculopathie, en is waarschijnlijk te wijten aan de levamisolcomponent [1,2,7].
- Eén van de drie afbraakproducten van levamisol, bekend als 6-fenyl-2,3-dihydroimidazo (2,1b)-thiazool, heeft lymfocyt-Stimulerende effecten, die hierbij een rol kunnen spelen pathogenese [8].
- Levamisol kan de productie van extracellulaire neutrofielen (NET's) veroorzaken waaruit vrijkomt neutrofielen tijdens celdood door verschillende stimuli. NET’s activeren de adaptieve immuunrespons, wat leidt tot de productie van ANCA [5].
Wat zijn de klinische kenmerken van vasculopathie als gevolg van cocaïne die is vervalst met levamisol?
kenmerken van de huid
Retiform paars is zacht donkerpaars papels, met een nrbleken centrum en een erythemateus, onregelmatige rand [9]. Ze verschijnen ongeveer vier dagen na het nuttigen van cocaïne die is vervalst met levamisol. De papels hebben de neiging dat te zijn bilateraal en symmetrisch verdeeld. Getroffen sites kunnen zijn:
- Oren (kwab of buitenrand)
- puntje van de neus
- Malar wanggebied
- Kofferbak
- Proximaal extremiteiten
- Billen en onderste ledematen [9–11].
systemisch Kenmerken
Systemische kenmerken van met levamisole-vervalste cocaïnevasculopathie kunnen zijn:
- Artralgie [9]
- Rhinorrhea (loopneus)
- Sinusitis [9].
bovenste luchtwegen demonstraties erbij betrekken:
- Mond zweren Y nasofaryngeaal zweren
- spruw
- Faryngitis
- Odynofagie (pijn bij het slikken).
Deze houden verband met een laag aantal witte bloedcellen (neutropenie) [7].
Constitutionele symptomen zijn onder meer [9]:
- Koorts
- Nacht zweet
- Gewichtsverlies
- Spierpijn.
Wat zijn de complicaties van vasculopathie als gevolg van cocaïne die is vervalst met levamisol?
Huidcomplicaties
- Blaren, die kunnen veroorzaken necrose [7,11]
- Automatische amputatie van oren en cijfers [1]
- Ondergeschikt bacterieel huid infectie [1,10]
- Littekens op de plaatsen van samenvloeien paars, bullae en necrose; als de necrose uitgebreid is, kan chirurgische amputatie noodzakelijk zijn [11].
Systemische complicaties
- Neutropenie en agranulocytose, wat kan leiden tot systemische bacteriën. infecties of schimmelinfecties. [6]
- Scherp nier mislukkingen en gevallen van biopsie-Bewezen pauci-immune glomerulonefritis is geregistreerd. Eén geval evolueerde naar chronisch nierfalen [5].
- Minstens drie gevallen van pulmonaal hypertensie zijn gemeld bij patiënten met vasculopathie als gevolg van met levamisole vervalste cocaïne [4].
- Een geval van longontsteking bloeding Er is gerapporteerd [4].
-
Er is een casusrapport van geweest gelijktijdig vasculopathie als gevolg van cocaïne vervalst met levamisol en door cocaïne geïnduceerde vasculopathie midden lijn destructief verwondingen (CIMDL) [7].
Hoe wordt vasculopathie als gevolg van met levamisole vervalste cocaïne gediagnosticeerd?
De diagnose levamisol-vervalste cocaïnevasculopathie moet worden overwogen bij personen met huidig cocaïnegebruik, pijnlijke gewrichten en retiforme purpura. Er bestaat niet één bevestigende test.
Serum testen
Serologie is positief met hoog Titels van perinucleair ANCA (p-ANCA, 84%), antinucleair, lupus anticoagulans, anti-menselijke neutrofielelastase, anti-myeloperoxidase (100%), anti-proteïnase 3 (50%) en anti-fosfolipide antistoffen (63%) [8,10].
- Leukopenie komt voor bij 28%-patiënten. [12].
- Neutropenie (<1,5x10
Urineanalyse
Om een positieve urinetoxicologie te garanderen, moet binnen vier dagen na het laatste cocaïnegebruik een urinemonster worden verzameld. [7].
- Levamisol in de urine wordt gedetecteerd door middel van gaschromatografie-massaspectrometrie en moet binnen 48 uur worden uitgevoerd. Het wordt alleen gedetecteerd in de 13% van patiënten met vermoedelijke vasculopathie als gevolg van met levamisole vervalste cocaïne. [6,12].
- Urineanalyse kan proteïnurie, hematurie en mobiele telefoon afgietsels [2,12].
histologie aanbevelingen
Om andere oorzaken uit te sluiten moet een huidbiopsie worden uitgevoerd vasculitis, maar houdt niet direct verband met het gebruik van cocaïne die is vervalst met levamisol [6].
Er zijn twee klassieke kenmerken te zien bij met levamisole-vervalste cocaïnevasculopathie:
- leukocytoclastisch vasculitis van kleine bloedvaten [1]
- Meerdere fibrine trombi in kleine vaten, zowel oppervlakkig als diep dermis [1].
Beide bevindingen zijn meestal aanwezig, maar fibrine-trombi zijn het meest consistente kenmerk [3]. Direct immunofluorescentie Het is niet-specifiek. Laten zien immunoglobuline (Ig) A, IgM, C3 en intravasculair fibrine [10].
Classificatie van de ernst van de ziekte
Er is een classificatiesysteem voorgesteld op basis van huidverschijnselen voor de ernst van de ziekte, waarbij de ziekte wordt onderverdeeld in mild, matig en ernstig. [elf]. De auteurs merkten op dat in stadium 3 van de ziekte het stoppen met cocaïne die is vervalst met alleen levamisol geen cutane resolutie zal veroorzaken [11].
Fase 1 (mild)
- Milde purpura zonder necrose
- Stopzetting van LAC, spontane genezing verwacht
Fase 2 (matig)
- purpurisch pleisters /platen zonder ulceratie
- Stopzetting van LAC, spontane genezing verwacht
Fase 3 (ernstig)
- Confluente purpura met of zonder necrose
- LAC-schorsing, ziekenhuisopname met debridement en enten is gerechtvaardigd na 72 uur observatie.
- Het stoppen met levamisol-vervalste cocaïne alleen zal niet resulteren in een oplossing van de huid.
OPMERKING: Vroeg debridement ging gepaard met ontwikkelen van nieuwe blessures, waarschijnlijk als gevolg van pathergie gek.
Welke is de differentiële diagnose voor vasculopathie als gevolg van cocaïne die is vervalst met levamisol?
De consumptie van met levamisole vervalste cocaïne kan worden verward met andere vormen van cutane vasculitis; Deze omvatten:
- Geassocieerd met positieve ANCA vasculitis zoals granulomatose met polyangiitis en microscopisch polyangiitis
- Kleine vasculitis en middelgrote vasculitis
- Antifosfolipidensyndroom
- Cryoglobulinemie.
Anti-fosfolipide-antilichamen, lupus-anticoagulans, hoogkwalificatie ANCA en meerdere bestanddelen van neutrofiel korrels Ze helpen bij het differentiëren van door levamisol veroorzaakte cocaïnevasculopathie van andere ANCA-positieve vasculitis.
Het relatieve gebrek aan eindorgaanschade onderscheidt levamisol-vervalste cocaïnevasculopathie van echte cocaïnevasculopathie. auto immuun ziekten [3,5,7,11].
Infecties die purpura kunnen veroorzaken zijn onder meer:
- verspreid pseudomonas-infectie (ecthyma gangrenosum)
- Stafylokokken bacteriëmie (de meest voorkomende oorzaak van bloedvergiftiging)
- Angio-invasief diepe schimmelinfecties
- Septisch embolie.
Voor patiënten die antistollingstherapie ondergaan, door warfarine geïnduceerde huidnecrose, gedissemineerde intravasculaire coagulatie of geïnduceerd door heparine trombocytopenie moet worden overwogen [3,7,8]. Geneesmiddelgeïnduceerde ANCA-positieve vasculitis door minocycline en hydralazine kan worden uitgesloten op basis van een gedetailleerde medicijngeschiedenis [8].
Wat is de behandeling voor vasculopathie als gevolg van cocaïne die is vervalst met levamisol?
De belangrijkste behandelingen voor met levamisol vervalste cocaïnevasculopathie zijn het staken van het medicijn en ondersteunende zorg. De meeste retiforme purpura verdwijnen binnen 2-3 weken zonder specifieke behandeling na het vermijden van cocaïne die is vervalst met levamisol [3]. Als er echter sprake is van huidnecrose over de volledige dikte (graad IIb tot III), zijn chirurgisch debridement, transplantatie en gespecialiseerde wondbehandeling nodig. [7,11].
De rol van het systemische corticosteroïden is controversieel, hoewel ze vaak worden gebruikt bij patiënten met progressief huidziekte of systemische betrokkenheid [1,4,9]. Gerichte antibiotica zijn geïndiceerd voor patiënten met koorts of klinisch bewijs van bacteriële huidinfectie na het scheuren van de blaar. [6]. Granulocyt macrofaag Bij ernstige neutropenie zijn stimulerende factoren gebruikt. Patiënten met een longbloeding kunnen worden behandeld met plasmaferese en immunosuppressie. [5].
Wat is het resultaat van vasculopathie door cocaïne die is vervalst met levamisol?
Bij de meeste patiënten verdwijnen de symptomen en tekenen volledig nadat ze zijn gestopt met cocaïne die is vervalst met levamisol.
De symptomen kunnen herhalen met voortgezet cocaïnegebruik, en kan uitgebreider zijn [4,6,11].
Bacteriële wondinfectie, chirurgisch debridement en complexe wondverzorging kunnen gevolgd worden door littekenvorming contracturen. Er is één casusrapport geweest van een verwonding waarvoor amputatie nodig was. [elf]. Onbehandeld nierfalen kan leiden tot chronische nierziekte. [5].
