Anticoagulanti e agenti antipiastrinici

Il suo rapporto con la chirurgia dermatologica

Cosa sono gli anticoagulanti e gli agenti antipiastrinici?

Gli anticoagulanti e gli agenti antipiastrinici sono comunemente noti come "fluidificanti del sangue", sebbene non riducano strettamente il sangue. Sono utilizzati per ridurre l'eccessiva formazione di coaguli di sangue.

Come si formano i coaguli di sangue?

I coaguli di sangue fanno parte di una complicata cascata di eventi, nota come emostasi, che previene il sanguinamento da una ferita esterna o interna.

• il vasi sanguigni contrarsi per ridurre il flusso sanguigno.
• Piccoli frammenti di cellule del sangue chiamati piastrine si raggruppano per sigillare la ferita. Producono trombossano, che attira più piastrine sulla ferita.
• La ferita produce tromboplastina, che innesca il coagulazione cascata.
• La cascata della coagulazione coinvolge 12 fattori della coagulazione (sangue proteina) che convertono fibrinogeno in una rete di fibrina filamenti attraverso enzima trombina.
• Anche la vitamina K e il calcio sono necessari per questo processo.
• L'antitrombina previene l'eccessiva coagulazione, proteina C e proteina S.

Cosa succede se la coagulazione è eccessiva?

Una coagulazione eccessiva si forma a trombo, che può bloccare completamente un file vaso sanguigno e interrompere il normale flusso sanguigno. Questo è noto come trombosi.

Una parte del trombo può staccarsi (a stantuffo) e può viaggiare attraverso i vasi sanguigni per bloccare un vaso più piccolo.

Coaguli di sangue che si formano arterie sono costituiti principalmente da piastrine con una piccola quantità di fibrina. Porta a:

• Carriera, transitorio ischemico attacco (TIA o mini ictus)
• Attacco di cuore
• Periferica arterioso coagulo e cancrena
• Infarti negli organi interni (p. es., reni, milza, intestino).

I coaguli di sangue che si formano nelle vene più grandi sono costituiti principalmente da fibrina, con un piccolo numero di piastrine. Possono portare a:

• Trombosi venosa profonda (TVP)
• Polmonare embolia (EDUCAZIONE FISICA).

Perché si verificano trombosi ed embolia?

La malattia tromboembolica si verifica da genetico e ragioni acquisite. Questi possono includere:

• Famiglia riduzione dell'antitrombina, della proteina C o della proteina S
• Obesità e metabolismo sindrome
• Di fumare
• Flusso sanguigno lento a causa di aterosclerosi (colesterolo e calcio dichiarazione sulle pareti delle arterie) o congelamento
• Riposo a letto prolungato, ad esempio dopo un intervento chirurgico o durante una malattia
• Più alto ortopedico chirurgia, in particolare chirurgia dell'anca e del ginocchio
• Viaggiare in aereo o in autobus per un lungo periodo
• Battito cardiaco irregolare (p. Es., Fibrillazione atriale)
• Valvola cardiaca artificiale o congenita difetti cardiaci
• Sindrome da antifosfolipidi
• Gravidanza o estrogeni farmaci (p. es., pillola contraccettiva orale)
• Farmaci che aumentano l'emostasi (p. Es., Acido tranexamico, aprotinina).

Ai pazienti inclini a coaguli di sangue possono essere prescritti uno o più anticoagulanti orali e farmaci antipiastrinici per ridurre le loro possibilità di ictus, infarto e venoso trombosi.

• Gli agenti antipiastrinici impediscono alle piastrine di attaccarsi.
• Gli anticoagulanti agiscono contro i fattori di coagulazione.

Il livello antiaggregante / anticoagulante deve rientrare in un intervallo desiderato per ridurre il rischio di sanguinamento eccessivo.

Maggiori informazioni sugli agenti antipiastrinici

Agenti antipiastrinici inibire la produzione di trombossano. Sono usati principalmente per prevenire ictus e attacchi di cuore. L'agente antipiastrinico più comune prescritto è una piccola dose di aspirina (Aspec®, Cartia®, Cardiprin® e altri). Altri agenti antipiastrinici includono:

• Dipiridamolo (Persantin®, Pytazen e altri)
• Clopidogrel (Plavix®, Clopid® e altri)
• Prasugrel (Effient®)
• Ticagrelor (Brilinta®)
• Ticlopidina (Ticlid®).

L'aspirina inibisce irreversibilmente la cicloossigenasi-1, necessaria per le prostaglandine e il trombossano sintesi. Ha una lunga emivita.

Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e ticlopidina antagonizzano l'ADP ricevitore, interrompendo piastrina attivazione e reticolazione. Questi hanno un'emivita più breve.

Maggiori informazioni sugli anticoagulanti

I fluidificanti del sangue sono usati principalmente per trattare e prevenire la trombosi venosa e per prevenire complicazioni da fibrillazione atriale e valvole cardiache artificiali. Warfarin è un sintetico derivato da materiale vegetale, cumarina. L'uso del warfarin (Coumadin®, Maravan®) per l'anticoagulazione è iniziato con la sua approvazione nel 1954 ed è stato determinante nella riduzione morbilità e mortalità associati a condizioni trombotiche.

Warfarin:

• Inibisce la vitamina K epossido reduttasi, riducendo il epatica sintesi di vitamina K dipendente fattori di coagulazione II, VII, IX e X.
• Il livello di anticoagulazione è controllato dalla misurazione del rapporto normalizzato internazionale (INR).
• È metabolizzato dal CYP2C9 ed è altamente legato alle proteine (99%), il che significa che molti altri farmaci e integratori possono modificare la dose fisiologicamente attiva.
• Nel contesto di emergenza di sanguinamento incontrollabile nei pazienti che assumono warfarin, vitamina K e plasma può essere somministrato per contrastarne gli effetti e abbassare l'INR.

Phenprocoumon (Marcoumar®, Marcumar®, Falithrom®) viene utilizzato al posto del warfarin in alcuni paesi, ad esempio la Germania.

I nuovi anticoagulanti orali (NOAC) includono:

• Dabigatran (Pradaxa®): inibisce la trombina (fattore IIa) prevenendo la conversione del fibrinogeno in fibrina
• Rivaroxaban (Xarelto®): inibisce il fattore Xa, prevenendo la conversione della protrombina in trombina
• Apixaban (Eliquis®): inibisce il fattore Xa, impedendo la conversione della protrombina in trombina.

Rispetto al warfarin, questi nuovi fluidificanti del sangue:

• Sono bravi o più bravi a prevenire tromboembolia
• Avere un rischio uguale o ridotto di sanguinamento
• Al momento non sono disponibili agenti di rollback
• Sii prevedibile farmacocinetica e farmacodinamica, quindi i livelli non sono attualmente controllati
• Ha meno interazioni con altri farmaci. Tuttavia, ci sono alcune importanti interazioni con il citocromo P450 3A4. inibitori e induttori, e con p-glicoproteina inibitori
• Hanno un'emivita e un tempo più brevi per raggiungere i livelli di picco nel plasma.

Antiaggreganti e anticoagulanti naturali

Alcuni alimenti, integratori e medicine naturali hanno attività antipiastrinica e anticoagulante, come aglio, zenzero, ginkgo, dong quai, Partenio, olio di pesce, vitamina E e molti altri. Non sono stati effettuati studi di buona qualità sull'uomo e di laboratorio su questi agenti e non sono regolamentati. Gli integratori alimentari e i medicinali a base di erbe con un effetto incerto sulla coagulazione del sangue dovrebbero essere evitati quando si assumono farmaci antiaggreganti e anticoagulanti su prescrizione perché la combinazione potrebbe essere pericolosa.

Altri alimenti e integratori alimentari contengono vitamina K, ad esempio cavoli, cavoletti di Bruxelles, broccoli, asparagi e molte altre verdure. Questi possono ridurre in modo imprevedibile l'efficacia dei farmaci antiaggreganti e anticoagulanti.

In che modo i farmaci antipiastrinici e gli anticoagulanti influenzano la chirurgia dermatologica?

I pazienti che assumono agenti antipiastrinici e anticoagulanti hanno un aumentato rischio di sanguinamento, soprattutto dopo trauma. La chirurgia dermatologica in questi pazienti può portare a complicazioni come:

• Aumento del sanguinamento perioperatorio
• Postoperatorio ematoma
• Perdita di innesto cutaneo o lembo cutaneo.

Tuttavia, se i pazienti interrompono l'assunzione di anticoagulanti prima dell'intervento chirurgico, devono affrontare complicazioni associate alla trombosi. Questo presenta un dilemma: la terapia anticoagulante dovrebbe essere interrotta o continuata per la chirurgia dermatologica?

In passato, i chirurghi dermatologici erano favorevoli alla sospensione degli anticoagulanti per ridurre il rischio di sanguinamento; warfarin aumenta il rischio di sanguinamento chirurgico da sette a nove volte. Però:

• È estremamente raro che l'emorragia sia pericolosa per la vita.
• Il tasso complessivo di sanguinamento perioperatorio e postoperatorio in cutaneo la chirurgia è molto bassa (0,89%)
• Il sanguinamento può essere facilmente controllato mediante elettrocoagulazione in sala operatoria
• Un ematoma postoperatorio può essere trattato in regime ambulatoriale.

È diventato chiaro che l'interruzione degli anticoagulanti può portare a gravi eventi tromboembolici.

• Il 24% dei chirurghi dermatologici intervistati ha richiamato un paziente che ha avuto un evento tromboembolico.
• Studi retrospettivi hanno riportato che i pazienti hanno una maggiore del previsto incidenza di cerebrovascolare incidenti e polmoni colpi dopo aver interrotto il warfarin.

Dati limitati su dabigatran indicano che segue un andamento simile al warfarin.

Poiché i rischi di tromboembolia superano il rischio di sanguinamento, si consiglia ora di continuare gli anticoagulanti nelle operazioni a basso rischio, come quelle riscontrate in dermatologia. Questa raccomandazione può variare a seconda del caso. In caso di sospensione di un farmaco, farmacocinetica e farmacodinamico È necessario considerare i fattori per ottimizzare i tempi (vedere la tabella seguente).

Linee guida generali per i farmaci anticoagulanti e antipiastrinici durante la chirurgia della pelle

Brown et al. Forniscono linee guida suggerite per la gestione perioperatoria degli anticoagulanti orali e dei farmaci antipiastrinici per la chirurgia dermatologica (semplificata di seguito). [3].

• I farmaci anticoagulanti o antipiastrinici prescritti per la prevenzione della trombosi devono essere continuati prima della procedura.
• Devono essere prese misure emostatiche intraoperatorie attente, utilizzando l'elettrocauterizzazione e attuale emostatici.
• Le medicazioni pressorie postoperatorie devono essere applicate per 24-48 ore.

Warfarin

• Il rapporto internazionale normalizzato (INR) 1 mese prima dell'intervento dovrebbe essere compreso tra terapeutico rango.
• L'intervento chirurgico deve essere posticipato se l'INR è> 3,5.
• Se si verifica un sanguinamento grave che non può essere fermato dalla pressione, invertire con plasma fresco congelato o vitamina K.

Aspirina / Anti-steroidi non steroideiinfiammatorio le drogheFANS)

L'aspirina (10 giorni) oi FANS (3 giorni) possono essere interrotti prima della procedura SOLO se il medicinale è per primario prevenzione di ictus o attacchi di cuore (consultare il medico), mal di testa o dolore. Possono essere ripresi 3 giorni dopo la procedura.

Altri anticoagulanti e agenti antipiastrinici

Vedere le linee guida generali.

Dabigatran può essere interrotto da 12 a 48 ore prima dell'intervento chirurgico se il rischio di sanguinamento è alto. Un sanguinamento chirurgico grave che non può essere fermato con la pressione può richiedere la reversione con acido tranexamico o, in una situazione di emergenza, con l'agente di inversione specifico. idarucizumab.

Le schede informative approvate dalla Nuova Zelanda sono la fonte ufficiale di informazioni per questi farmaci da prescrizione, inclusi gli usi approvati e le informazioni sui rischi. Vedere la scheda tecnica individuale della Nuova Zelanda sul sito Web di Medsafe.