Acute hepatische porfyrie

Wat is porfyrie?

Porfyrie is een groep erfelijke stofwisselingsstoornissen waarbij zich een opeenhoping van heemprecursoren voordoet. Ze zijn ingedeeld in de scherp lever porfyrieën en de chronisch huid soorten porfyrie.

De resulterende gezondheidsproblemen zijn afhankelijk van enzym tekortkomingen in de heemroute.

Wat is een acute hepatische porfyrie?

Er zijn 4 acute hepatische porfyrieën. Ze worden gekenmerkt door terugkerend acute aanvallen van ernstige "neuroviscerale" buikpijn.

de autosomaal De dominante acute porfyrieën zijn:

• Acute intermitterende porfyrie (AIP)
• Bonte porfyrie (VP)
• Erfgenaam coproporfyrie (HCP)
• Porphyria delta aminolevuline dehydratase.

De presentatie, initiële diagnose en behandeling van acute aanvallen zijn identiek voor AIP, VP en HCP. Bond verwondingen Het kan voorkomen bij bonte porfyrie en erfelijke coproporfyrie, maar niet bij acute intermitterende porfyrie. [1].

Delta-aminolevulinezuurdehydratase-porfyrie, een hepatische porfyrie die het gevolg is van lage niveaus van het enzym delta-aminolevulinezuurdehydratase, heeft autosomaal recessief overerving met zeer weinig casusrapporten in de literatuur en wordt hier niet behandeld.

Wie krijgt acute hepatische porfyrie?

Acute intermitterende porfyrie, bonte porfyrie en erfelijke coproporfyrie komen wereldwijd voor, maar sommige regio's hebben overwicht vanwege oprichtereffecten (bijv. Acute intermitterende porfyrie in Zweden en bonte porfyrie in Zuid-Afrika). Wereldwijd is acute intermitterende porfyrie de meest voorkomende en erfelijke coproporfyrie de minst voorkomende. Zowel mannen als vrouwen worden in gelijke mate getroffen.

De meeste patiënten met acute porfyrie zullen geen acute aanvallen ervaren. penetratie het is laag bij 10% of minder [1].

Wat veroorzaakt acute hepatische porfyrie?

Porfyrieën zijn erfelijk mutaties in de heemsyntheseroute [2]. de verlaagde enzymatisch De functie resulteert in een accumulatie van heemvoorlopers.

Aangenomen wordt dat accumulatie van aminolevulinezuur en porfobilinogeen de neuroviscerale kenmerken veroorzaakt, maar de pathofysiologie het wordt verkeerd begrepen.

Acute aanvallen treden op wanneer het eerste enzym in de route, aminolevulinezuursynthase (ALAS1), wordt geïnduceerd. Triggers zijn onder meer:

• Geneesmiddelen op recept of recreatieve drugs
• Endogeen Vrouwelijke hormonen
• Verminderd koolhydraat inname (door vasten, dieet of bijkomende ziekte)
• Alcohol.

Wat zijn de klinische kenmerken van acute porfyrie?

Drie autosomaal dominant vormen van acute porfyrie hebben vergelijkbare kenmerken.

Acute neuroviscerale aanvallen

Porfyrie-aanvallen kunnen variëren van mild tot ernstig. Patiënten beschrijven vaak ernstige maar diffuus buikpijn tijdens aanvallen. Soortgelijke pijn kan optreden in de proximaal ledematen en rug.

Niet-specifieke symptomen komen vaak voor, waaronder subjectieve sensorische veranderingen, vermoeidheid, misselijkheid, braken en obstipatie. Tot 60% van patiënten met acute porfyrie ontwikkelen chronische pijn tussen aanvallen [3].

kenmerken van de huid

Bonte porfyrie en erfelijke coproporfyrie kunnen naast elkaar bestaande huidlaesies hebben in de setting van een acute neuroviscerale aanval of afzonderlijk. Ze zijn vergelijkbaar met die gevonden in porphyria cutanea tarda.

de meest voorkomende huid symptoom het is lichtgevoeligheid. Brandend, erosiesY milia het kan ook gebeuren.

Wat zijn de complicaties van acute hepatische porfyrie?

Complicaties van porfyrie kunnen zijn [4,5]:

• toevallen, neuropathieën en, zelden, later omkeerbaar encefalopathie
• Hyponatriëmie als gevolg van onjuiste secretie van antidiuretisch hormoon
• tachyaritmieën
• Een verscheidenheid aan psychiatrisch Kenmerken.

Complicaties op langere termijn zijn onder meer:

• gestoorde lever enzymen en hogere percentages hepatocellulair kanker
• nier onbekwaamheid
• Hypertensie
• Met littekens bedekte en verdikte huid bij mensen met huidlaesies.

Gezien de ernst en terugkerende aard van de pijn, kunnen patiënten met porfyrie een verhoogd risico lopen op misbruik en afhankelijkheid van opioïden. [6,7].

Hoe wordt acute porfyrie gediagnosticeerd?

Porfyrie kan klinisch worden vermoed, maar moet worden bevestigd door laboratoriumtests. [1,2].

De belangrijkste onmiddellijke test is een met licht beschermde urinaire porfobilinogeenmeting.

• Een normaal porfobilinogeen bij een zieke patiënt sluit acute porfyrie uit.
• Een vals positief kan optreden bij uitgedroogde patiënten met geconcentreerde urine; een kwantitatief urinair porfobilinogeen corrigeert creatinine en kan dit probleem verhelpen.

Urine porfyrinen ze kunnen ook verhoogd zijn bij een acute aanval, maar zijn minder specifiek omdat porfyrines in de urine kunnen voorkomen infecties, lever- en galziekte, hematologisch aandoeningen, blootstelling aan zware metalen en loodvergiftiging.

Zodra een acute aanval is bevestigd, worden bloed- en ontlastingsmonsters geanalyseerd om het porfyrie-subtype te bepalen. Specimens moeten worden verzonden naar een laboratorium dat geaccrediteerd is of bekend is met porfyrietesten (vermeld in de Website van de Australische Porphyria Association).

een huid biopsie van huidlaesies bij bonte porfyrie en erfelijke coproporfyrie hebben vergelijkbare bevindingen als porfyrie cutanea tarda.

Wat is de behandeling van acute porfyrie?

De pijn van acute aanvallen kan ernstig zijn, waardoor ziekenhuisopname nodig is voor pijnbeheersing en een aanloop naar andere mogelijke oorzaken van pijn. Ernstige verstoring van de elektrolytenbalans, ademnood of toevallen moeten aanleiding zijn voor opname op de intensive care.

Aanbevolen behandelingen om ALAS1 te onderdrukken zijn onder andere [1,2]:

• Glucose (of dextrose), op voorwaarde dat natrium normaal en stabiel is (deze benadering wordt als controversieel beschouwd) [1]
• Intraveneus hematine (hemarginaat) toegediend via een centrale lijn (een perifeer ingebrachte centrale lijn). katheter (PICC) of een geïmplanteerde Portacath^®
• Recent bewijs heeft gesuggereerd dat hematine kan bevorderen ontsteking en het verhoogt het risico op terugkerende aanvallen, dus het mag alleen worden gebruikt bij bevestigde aanvallen [8].

Geneesmiddelen die mogelijke triggers zijn voor acute aanvallen, moeten worden vermeden. De onderstaande medicijnen worden op het moment van schrijven (juni 2019) als veilig beschouwd [9].

Veilige pijnstillers

Pijnstillende medicijnen die veilig kunnen worden gebruikt tijdens de behandeling van acute porfyrie zijn onder andere:

• Paracetamol
• ibuprofen
• Morfine
• Gabapentine
• Amitriptyline.

Veilige medicijnen tegen braken.

Emetica die veilig kunnen worden gebruikt tijdens de behandeling van acute porfyrie zijn onder andere:

• metoclopramide
• prochloorperazine
• Ondansetron.

Veilige medicatie tegen aanvallen

anticonvulsiva die veilig te gebruiken zijn tijdens de behandeling van acute porfyrie zijn onder andere:

• midazolam
• lorazepam
• Levetiracetam.

Bescherming tegen de zon is belangrijk voor patiënten met porfyrie cutanea, het gebruik van bedekkende kleding en een ondoorzichtige zonnebrandcrème die zichtbaar licht tegenhoudt. Huidig dihydroxyaceton (tan room) kan ook nuttig zijn om een deel van het zichtbare licht te blokkeren. Vitamine D-supplementen kunnen nodig zijn.

Alle patiënten met porfyrie moeten een medische waarschuwingsarmband dragen.

Patiënten met porfyrie lopen een verhoogd risico op hypertensie en nierfalen, evenals op hepatocellulaire kanker; sommige diensten bevelen jaarlijkse leverscreening aan echografie [1].

toekomstige behandeling

Givosiran is een synthetisch kleine interferentie ribonucleïnezuur (siRNA) molecuul momenteel in klinische proeven. In een fase 1-onderzoek is aangetoond dat het aminolevulinezuur en porfobilinogeen vermindert, naast het verminderen van acute aanvallen. [10].