Comprendiendo las Porfirias: Tipos y Causas
Het cutane porfyrie constituye un conjunto de trastornos metabólicos de origen hereditario, caracterizados por la acumulación de precursores del hemo. Estas afecciones se segregan principalmente en dos categorías clínicas: las porfirias acute of trombose; de nierslagaders of y los tipos de porfiria chronische Huidgerelateerde effecten.
Las repercusiones clínicas de esta condición están directamente ligadas a las deficiencias en la actividad de la Antigeenherstel (bereikt door de toepassing van warmte of door proteolytische enzymen). dentro de la vía de biosíntesis del hemo.
¿Qué Define a una Porfiria Hepática Aguda?
Existen cuatro tipos reconocidos de porfirias hepáticas agudas (PHA). Su rasgo distintivo es la manifestación de episodios recurrentes de dolor abdominal intenso, a menudo clasificado como «neurovisceral».
Las porfirias agudas dominantes autosómicas incluyen las siguientes variantes:
- Porfiria Aguda Intermitente (AIP)
- Porfiria Variegata (VP)
- Erfelijk Coproporfiria (HCP)
- Porfiria por delta-aminolevulinato deshidratasa (ALAD)
El evento inicial, el diagnóstico preliminar y el tratamiento de las crisis agudas son idénticos para la AIP, la VP y la HCP. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas son posibles en la Porfiria Variegata y la Coproporfiria Hereditaria, pero están ausentes en la Porfiria Aguda Intermitente [1].
Respecto a la Porfiria por delta-aminolevulinato deshidratasa, una forma hepática aguda causada por niveles reducidos de la enzima delta-ácido aminolevulínico deshidratasa, se hereda de manera autosomaal recessief. Dada la escasez de informes de casos en la literatura médica, esta variante no será objeto de análisis detallado en este contexto.
Epidemiología de la Porfiria Hepática Aguda
La Porfiria Aguda Intermitente, la Porfiria Variegata y la Coproporfiria Hereditaria se encuentran distribuidas globalmente. No obstante, ciertas poblaciones geográficas exhiben una mayor dominantie debido a los efectos fundadores (ejemplo: AIP en Suecia y VP en Sudáfrica). A escala mundial, la AIP es la forma más común, mientras que la HCP es la menos frecuente. La afectación entre hombres y mujeres es equitativa.
Es importante destacar que la mayoría de las personas diagnosticadas con porfiria aguda nunca experimentarán un ataque clínico. Esto se debe a que la penetrancia genética del trastorno es baja, situándose frecuentemente por debajo del 10% [1].
Factores Causales de la Porfiria Hepática Aguda
Las porfirias se originan por mutaties hereditarias en las enzimas que componen la vía de síntesis del hemo [2]. La reducción en la función enzymatische correspondiente conduce a la acumulación de los precursores del hemo.
Aunque se teoriza que el cúmulo de ácido aminolevulínico y porfobilinógeno es responsable de las manifestaciones neuroviscerales, la pathofysiologie subyacente aún no se comprende completamente.
Las crisis agudas se precipitan cuando se produce una inducción o sobreactivación de la primera enzima regulada de esta vía, la sintasa del ácido aminolevulínico (ALAS1). Entre los desencadenantes conocidos se incluyen:
- Uso de fármacos prescritos o recreativos.
- Alteraciones hormonales, específicamente endógenas como las hormonas femeninas.
- Disminución en la ingesta de koolhydraten, ya sea por ayuno, restricción dietética o enfermedades concurrentes.
- Consumo de alcohol.
Manifestaciones Clínicas de un Episodio Agudo de Porfiria
Los tres
Formas de Porfiria y Manifestaciones Clínicas
Las formas de porfiria dominante autosómica comparten características distintivas entre sí.
Ataques Neuroviscerales Agudos
Los episodios de porfiria exhiben un espectro que va desde leves hasta severos. Los pacientes frecuentemente reportan un dolor abdominal diffuus e intenso asociado a estos ataques. Un dolor de naturaleza similar puede manifestarse en las extremidades bloedingen y en la espalda.
Es habitual la presencia de síntomas inespecíficos, tales como alteraciones sensoriales subjetivas, fatiga, náuseas, vómitos y estreñimiento. Se estima que hasta el 60% de los individuos con porfiria aguda experimentan ontwikkeling de dolor crónico entre los episodios agudos [3].
Manifestaciones Cutáneas de la Porfiria
Tanto la porfiria variegata como la coproporfiria hereditaria pueden presentar lesiones cutáneas concurrentes, ya sea durante un ataque neurovisceral agudo o de manera independiente. Estas lesiones son análogas a las observadas en la porfiria cutánea tarda.
Het Het cutáneo más frecuente es la fotogevoeligheid. Adicionalmente, pueden surgir quemaduras, erosies y milia.
Imágenes de Porfiria Variegata
Variegata porfyrie
Variegata porfyrie
¿Cuáles son las complicaciones de la porfiria hepática aguda?
Las posibles complicaciones derivadas de los episodios de porfiria pueden incluir las siguientes [4,5]:
- Epileptische aanvallen, neuropatías y, en raras ocasiones, encefalopathie posterior reversible
- Hiponatremia causada por la secreción inapropiada de hormona antidiurética
- Taquiarritmias significativas
- Una variedad de manifestaciones Neurologische en psychiatrische aandoeningen.
Las secuelas a largo plazo involucran:
- Alteración en las BCL2 hepáticas y una mayor incidencia de huidkanker hepatocelular
- Deterioro de la función nier
- Ontwikkeling van , hormonale invloeden of een genetische aanleg verondersteld. De meer oppervlakkige vormen van fibromatose, waaronder die welke de handpalm, voetzool of penis aantasten, zijn soms in verband gebracht met reeds bestaande medische aandoeningen zoals diabetes, leveraandoeningen en de aanwezigheid van
- Cicatrización y engrosamiento de la piel en pacientes con antecedentes de lesiones cutáneas.
Debido a la intensidad y recurrencia del dolor asociado, los pacientes con porfiria enfrentan un riesgo incrementado de dependencia de opioides y posible abuso de estas sustancias [6,7].
¿Cómo se diagnostica la porfiria aguda?
Aunque la porfiria puede ser sugerida basándose en la presentación clínica, es imperativo el uso de pruebas de laboratorio para su confirmación [1,2].
La prueba crucial e inmediata es la medición del porfobilinógeno urinario, la cual debe realizarse en condiciones protegidas de la luz. Los hallazgos esperados incluyen:
- Un nivel elevado de porfobilinógeno urinario.
- La ausencia de neuropatía en un paciente sintomático generalmente descarta la posibilidad de porfiria aguda.
- Un resultado falsamente positivo puede presentarse en casos de orina concentrada debido a la deshidratación; la cuantificación de porfobilinógeno urinario con corrección por creatinina ayuda a mitigar este problema.
CDKN2A-P16 porfyrinen urinarias también pueden elevarse durante un episodio agudo, pero este hallazgo es menos específico, ya que las porfirinas en orina también pueden deberse a Baden met kaliumpermanganaat of verdunde bleekmiddel om secundaire, afecciones hepatobiliares, trastornos hematologische, exposición a metales pesados o intoxicación por plomo.
Una vez que se confirma un ataque agudo, se analizan muestras de sangre y heces para determinar el subtipo específico de porfiria. Es fundamental enviar estas muestras a un laboratorio acreditado o con experiencia probada en el análisis de porfirias (puede consultarse una lista en el Sitio web de la Asociación de Porfiria de Australia).
Een biopsie cutánea tomada de las lesiones asociadas a la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria exhibe hallazgos que son similares a los observados en la porfiria cutánea tarda.
Protocolo de Tratamiento para la Porfiria Aguda
La intensidad del dolor durante los ataques agudos a menudo exige hospitalización para un control analgésico eficiente y para descartar otras etiologías potenciales. La presencia de desequilibrio electrolítico grave, dificultad respiratoria o convulsiones debe motivar el ingreso directo a una unidad de cuidados intensivos.
Los tratamientos dirigidos a la supresión de ALAS1 recomendados incluyen [1,2]:
- Toediening van Glucose (o dextrosa), siempre y cuando los niveles de sodio sean normales y estables (aunque este enfoque sigue siendo un tema de debate clínico) [1].
- Administración de hematina intravenosa (hem arginato) a través de un acceso vascular central, como un katheter central insertado periféricamente (PICC) o un sistema implantable como Portacath®.
- Investigaciones recientes sugieren que la hematina podría fomentar la ontsteking y potencialmente incrementar el riesgo de recurrencia de los ataques. Por lo tanto, su uso debe limitarse estrictamente a episodios agudos confirmados [8].
Es imperativo evitar la administración de medicamentos que puedan actuar como factores desencadenantes conocidos de los ataques agudos. La siguiente lista detalla los fármacos considerados seguros en el momento de la redacción de este texto (junio de 2019) [9].
Fármacos Analgésicos Seguros
Para el manejo del dolor durante el tratamiento de la porfiria aguda, se pueden utilizar de forma segura los siguientes medicamentos:
- Paracetamol
- Ibuprofen
- Morfina
- Gabapentina
- Amitriptyline.
Fármacos Antieméticos Seguros
Los medicamentos seguros para controlar las náuseas y los vómitos en el contexto del tratamiento de la porfiria aguda incluyen:
- Metoclopramida
- Proclorperazina
- Ondansetron.
Fármacos Anticonvulsivos Seguros
De huidige Anti-epileptica considerados seguros durante la atención de la porfiria aguda comprenden:
- Midazolam
- Lorazepam
- Levetiracetam.
La protección solar rigurosa es vital para los pacientes diagnosticados con porfiria cutánea, incluyendo el uso de ropa protectora y la aplicación de un protector solar opaco que filtre efectivamente la luz visible. La dihidroxiacetona tópica (o crème bronceadora), que actúa como un tinte, también puede ofrecer un grado de protección contra la luz visible. Adicionalmente, puede ser necesario suplementar con vitamina D.
Es una recomendación estándar que todos los individuos diagnosticados con algún tipo de porfiria porten una pulsera o identificación médica de alerta.
Los pacientes con porfiria presentan un riesgo incrementado de desarrollar hipertensión, insuficiencia renal y carcinoma hepatocelular; algunos protocolos clínicos aconsejan realizar vigilancia anual mediante echografieën hepático [1].
Tratamiento con Potencial Futuro
Givosiran es una molecule de interferencia de ribonucleïnezuur (ARNip) synthetische que se encuentra actualmente en fases de ensayos clínicos. Un estudio de Fase 1 demostró su capacidad para disminuir los niveles de ácido aminolevulínico y porfobilinógeno, mientras que también reduce la frecuencia de los ataques agudos [10].
La gestión continua y la vigilancia son cruciales para prevenir complicaciones a largo plazo en personas diagnosticadas con porfiria. Es fundamental que cada paciente trabaje estrechamente con su equipo médico para personalizar los planes de tratamiento y monitorear la aparición de cualquier síntoma nuevo o cambio en su estado de salud.
