Cos'è il levamisolo?
Il levamisolo è un farmaco antielmintico attualmente autorizzato solo negli Stati Uniti e in Canada per l'uso in medicina veterinaria, a causa di segnalazioni di eventi avversi inclusa agranulocitosi (conta dei globuli bianchi notevolmente ridotta), retiforme facciale viola e sierologico anomalie Negli umani.
Il levamisolo è stato utilizzato negli esseri umani negli anni '60 come soppressore dell'appetito su prescrizione. [1,2]. È stato anche usato come agente immunomodulatore per il trattamento del lichen planus, pediatrico nefrosica sindrome e reumatoide artrite dopo la sua approvazione da parte della Food and Drug Administration degli Stati Uniti nel 1991.
Cos'è la cocaina adulterata con levamisolo? vasculopatia?
Cutaneo La vasculopatia associata a cocaina adulterata (contaminata) con levamisolo è una sindrome emergente caratterizzata da porpora retiforme intorno alle orecchie, presenza dineutrofili citoplasmatico autoanticorpo (HAUNCH), e leucopenia [3,4].
La vasculopatia da cocaina adulterata con levamisolo è stata descritta per la prima volta alla fine degli anni 2000, a seguito di un aumento della combinazione di cocaina con levamisolo.
Chi ha la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
Nel 2010, l'80% della cocaina sequestrata dalle autorità statunitensi è stato adulterato con levamisolo. [2.5]. La vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo è segnalata esclusivamente nei consumatori di cocaina, il più delle volte con cronica consumo e in coloro che fumano e inalano cocaina contaminata [6,7]. Può anche verificarsi quando viene iniettata la cocaina.
L'età media dei pazienti alla presentazione è di 44 anni. [1]. La vasculopatia da cocaina adulterata con levamisolo è di più predominante nelle donne, in un rapporto di 1: 3 [1]. Portatori del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe 1 umana globuli bianchi antigene (HLA) –B27 sono a rischio di sviluppando agranulocitosi correlata al levamisolo [5].
Che cosa causa la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
La causa esatta della vasculopatia da cocaina adulterata con levamisolo è sconosciuta. È associato all'immuno disfunzione.
- il infiammazione piccolo e medio vasi sanguigni sulla pelle ha un profilo sierologico diverso da quello della malattia vascolare pura correlata alla cocaina, ed è probabilmente dovuto alla componente levamisolo [1,2,7].
- Uno dei tre prodotti di degradazione del levamisolo, noto come 6-fenil-2,3-diidroimidazo (2,1b) -tiazolo, ha Linfocita-Effetti stimolanti, che potrebbero avere un ruolo in Patogenesi [8].
- Il levamisolo può causare la produzione di trappole extracellulari per neutrofili (NET) che vengono rilasciate neutrofili durante la morte cellulare da una varietà di stimoli. I NET attivano la risposta immunitaria adattativa, portando alla produzione di ANCA [5].
Quali sono le caratteristiche cliniche della vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
Caratteristiche della pelle
Il viola retiforme è tenero viola scuro papule, con un nosbiancamento centro e a eritematoso, bordo irregolare [9]. Compaiono circa 4 giorni dopo l'uso di cocaina adulterata con levamisolo. Le papule tendono ad essere bilaterale e distribuito simmetricamente. I siti interessati possono includere:
- Orecchie (lobo o bordo esterno)
- Punta del naso
- Malar regione delle guance
- Tronco
- Prossimale estremità
- Glutei ed estremità inferiori [9-11].
Sistemico caratteristiche
Le caratteristiche sistemiche della vasculopatia da cocaina adulterata con levamisolo possono includere:
- Artralgia [9]
- Rinorrea (naso che cola)
- Sinusite [9].
Tratto respiratorio superiore dimostrazioni includere:
- Bocca ulcere e rinofaringeo ulcere
- Candidosi orale
- Faringite
- Odinofagia (dolore durante la deglutizione).
Questi sono correlati a un basso numero di globuli bianchi (neutropenia) [7].
I sintomi costituzionali includono [9]:
- Febbre
- Sudorazioni notturne
- Perdita di peso
- Mialgia.
Quali sono le complicazioni della vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
Complicazioni cutanee
- Vesciche, che possono causare necrosi [7,11]
- Auto amputazione delle orecchie e cifre [1]
- Secondario batterica pelle infezione [1,10]
- Cicatrici nei siti di confluente viola, bolle e necrosi; se la necrosi è estesa, può essere necessaria l'amputazione chirurgica [11].
Complicazioni sistemiche
- Neutropenia e agranulocitosi, che possono portare a batteri sistemici. infezioni o infezioni fungine. [6]
- Acuto renale fallimenti e casi di biopsia-È stata registrata una glomerulonefrite pauciimmune comprovata. Un caso è progredito in insufficienza renale cronica [5].
- Almeno tre casi di polmonare ipertensione sono stati riportati in pazienti con vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo [4].
- Un caso di polmonare emorragia È stato segnalato [4].
-
C'è stato un caso clinico di simultaneo Vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo e vasculopatia indotta da cocaina linea di mezzo distruttivo lesioni (CIMDL) [7].
Come viene diagnosticata la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
La diagnosi di vasculopatia da cocaina adulterata con levamisolo deve essere presa in considerazione in soggetti con uso corrente di cocaina, articolazioni dolorose e porpora retiforme. Non esiste un singolo test di conferma.
Siero test
Sierologia è positivo con alto Titoli di perinucleare ANCA (p-ANCA, 84%), antinucleare, anticoagulante del lupus, elastasi anti-neutrofila umana, anti-mieloperossidasi (100%), anti-proteinasi 3 (50%) e anti-fosfolipide anticorpi (63%) [8,10].
- La leucopenia si verifica in 28% dei pazienti. [12].
- Neutropenia (<1,5x10
Analisi delle urine
Per garantire una tossicologia urinaria positiva, è necessario raccogliere un campione di urina entro 4 giorni dall'ultimo consumo di cocaina. [7].
- Il levamisolo nelle urine viene rilevato mediante gascromatografia e spettrometria di massa e deve essere eseguito entro 48 ore. Viene rilevato solo nel 13% di pazienti con sospetta vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo. [6.12].
- Analisi delle urine può rivelare proteinuria, ematuria e cellulare cerotti [2,12].
Istologia raccomandazioni
Deve essere eseguita una biopsia cutanea per escludere altre cause di vasculite, ma non implica direttamente l'uso di cocaina adulterata con levamisolo [6].
Ci sono due caratteristiche classiche osservate nella vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo:
- Leucocitoclastico vasculite dei piccoli vasi [1]
- Molteplici fibrina trombi all'interno di piccoli vasi in superficie e in profondità derma [1].
Entrambi i reperti sono generalmente presenti, ma la fibrina trombi sono la caratteristica più coerente [3]. Diretto immunofluorescenza non è specifico. Può mostrare immunoglobuline (Ig) A, IgM, C3 e intravascolare fibrina [10].
Classificazione della gravità della malattia
È stato proposto un sistema di classificazione basato sulle manifestazioni cutanee per la gravità della malattia, stratificando la malattia in lieve, moderata e grave. [undici]. Gli autori hanno notato che, nello stadio 3 della malattia, il ritiro dalla sola cocaina adulterata con levamisolo non produrrà risoluzione della pelle [11].
Fase 1 (lieve)
- Porpora lieve senza necrosi
- Sospensione LAC, guarigione spontanea attesa
Fase 2 (moderata)
- Purpurico cerotti /piatti senza ulcerazione
- Sospensione LAC, guarigione spontanea attesa
Fase 3 (grave)
- Porpora confluente con o senza necrosi
- Sospensione LAC, ricovero in ospedale con debridement e l'innesto è giustificato dopo l'osservazione per 72 ore.
- L'astinenza dalla cocaina adulterata con il solo levamisolo non si tradurrà in una risoluzione cutanea.
NOTA: il debridement precoce è stato associato a sviluppo di nuovi infortuni probabilmente dovuti a patergia fenomeno.
Qual è diagnosi differenziale per la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
L'uso di cocaina adulterata con levamisolo può essere confuso con altre forme di vasculite cutanea; questi includono:
- Associato ad ANCA positivo vasculite come la granulomatosi con poliangite e microscopico poliangite
- Piccole vasculiti e vasculiti di medie dimensioni
- Sindrome da antifosfolipidi
- Crioglobulinemia.
Anticorpi anti-fosfolipidi, lupus anticoagulant, altoTitolo ANCA e molteplici costituenti di neutrofili granuli Aiutano a differenziare la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo da altre vasculiti ANCA positive.
La relativa mancanza di danno agli organi terminali differenzia la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo dalla vera autoimmune malattie [3,5,7,11].
Le infezioni che possono causare la porpora includono:
- Disseminato Infezione da Pseudomonas (ecthyma gangrenosum)
- Stafilococco batteriemia (la causa più comune di setticemia)
- Angio-invasivo infezioni fungine profonde
- Settico stantuffi.
Per pazienti sottoposti a terapia anticoagulante, necrosi cutanea indotta da warfarin, intravascolare disseminata coagulazione o indotto da eparina trombocitopenia dovrebbe essere considerato [3,7,8]. La vasculite ANCA-positiva indotta da farmaci a base di minociclina e idralazina può essere esclusa da una storia dettagliata del farmaco [8].
Qual è il trattamento per la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
I principali trattamenti per la vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo consistono nel sospendere il farmaco e fornire cure di supporto. La maggior parte della porpora retiforme si risolve entro 2-3 settimane senza trattamento specifico dopo aver evitato la cocaina adulterata con levamisolo [3]. Tuttavia, se è presente necrosi cutanea a tutto spessore (gradi da IIb a III), sono necessari lo sbrigliamento chirurgico, l'innesto e la gestione specializzata della ferita. [7,11].
Il ruolo del sistemico corticosteroidi è controverso, sebbene siano spesso usati in pazienti con progressivo malattia della pelle o coinvolgimento sistemico [1,4,9]. Gli antibiotici mirati sono indicati per i pazienti con febbre o evidenza clinica di infezione batterica della pelle dopo la rottura delle vesciche. [6]. Granulociti macrofago Fattori stimolanti sono stati utilizzati per la neutropenia grave. I pazienti con emorragia polmonare possono essere trattati con plasmaferesi e immunosoppressione. [5].
Qual è l'esito della vasculopatia da cocaina adulterata da levamisolo?
La maggior parte dei pazienti ha una completa risoluzione dei sintomi e dei segni dopo la sospensione della cocaina adulterata con levamisolo.
I sintomi possono ripetere con il consumo continuato di cocaina e può essere più esteso [4,6,11].
L'infezione batterica della ferita, lo sbrigliamento chirurgico e la cura della ferita complessa possono essere seguiti da cicatrici e contratture. C'è stato un caso clinico di una ferita che ha richiesto l'amputazione. [undici]. L'insufficienza renale non trattata può portare a malattie renali croniche. [5].
