Características Clínicas y Etiología de la Urticaria Crónica

La urticaria crónica exhibe una etiología notoriamente compleja, donde se identifican componentes tanto genéticos como autoinmunes estrechamente vinculados a su desarrollo.

Clínica Definitoria de la Urticaria Crónica: Ronchas y Angioedema

La manifestación clínica central y más distintiva de la urticaria son las lesiones cutáneas conocidas como ronchas o habones.

• Estas erupciones pueden manifestarse en cualquier zona del cuerpo, exhibiendo frecuentemente una distribución extensa por la piel.
• El tamaño de las lesiones es muy variable, abarcando desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros de diámetro.
• El color de los habones varía típicamente entre blanco o rojizo, y pueden o no estar rodeados por eritema.
• Cada roncha individual presenta una corta persistencia, durando desde unos minutos hasta varias horas, y puede modificar su forma antes de resolverse.
• Las morfologías observadas pueden ser circulares, anulares, con patrones que recuerdan configuraciones geográficas o lesiones de gran extensión.

El angioedema, un fenómeno asociado, tiende a presentarse de manera más localizada.

• Afecta predominantemente el área facial, manifestándose comúnmente como hinchazón en párpados y labios, además de las extremidades como manos y pies, y la región genital.
• Existe el riesgo potencial de compromiso de estructuras internas como la lengua, la úvula, el paladar blando y la laringe.

En el subtipo de urticaria crónica inducible, la aparición de las lesiones ocurre pocos minutos (alrededor de 5 minutos) tras la exposición al factor desencadenante, y su resolución suele ocurrir entre minutos y una hora. Característicamente, las lesiones presentan los siguientes patrones etiológicos específicos:

• Lineales, especialmente en casos de dermografismo sintomático.
• Lesiones diminutas características de la urticaria colinérgicaUrticaria Colinérgica: Causas, Síntomas y Características Clínicas Detalladas Definición y Naturaleza de la Urticaria Colinérgica La urticaria colinérgica se clasifica como una modalidad de urticaria crónica inducible, cuya aparición está directamente ligada a la inducción de la sudoración. A menudo es referida coloquialmente como "reacción al calor" o urticaria por calor. Clínicamente, se caracteriza por la formación de habones de tamaño reducido, generalmente entre 1 y 4 mm, rodeados por más.
• Aparición estrictamente confinada a las áreas de contacto directo en la variante de contacto.
• Patrones difusos en la urticaria inducida por el frío; una afectación cutánea extensa puede llegar a provocar síncope (un riesgo importante al sumergirse en agua fría).

Las ronchas presentes en la urticaria crónica espontánea demuestran una evolución más persistente en cuanto a su cronología, si bien cada habón individual tiende a desaparecer o cambiar de apariencia en un plazo máximo de 24 horas. La aparición de estas lesiones puede estar regulada por ritmos circadianos específicos.

Metodología para Evaluar la Severidad de la Urticaria

Actualmente se utiliza el término análogo visual mediante el uso de escalas para lograr cuantificar y comparar objetivamente la severidad del prurito experimentado por el paciente.

La actividad real de la urticaria crónica puede ser valorada de manera sistemática mediante la aplicación del sistema de puntuación UAS7. Este método se basa en acumular las puntuaciones diarias asignadas al prurito durante un periodo acumulado de siete días, pudiendo alcanzar un puntaje máximo teórico de 42 unidades.

Puntuación 0: Mínima Actividad

• Reporte de ausencia total de ronchas durante las últimas 24 horas.
• Ninguna manifestación de picor registrada.

Puntuación 1: Actividad Leve

• Se observan menos de 20 habones registrados a lo largo de 24 horas.
• El nivel de prurito se clasifica como leve.

Puntuación 2: Actividad Moderada

• Se documenta la presencia de entre 20 y 50 habones en un periodo de 24 horas.
• La intensidad del prurito se cataloga como moderada.

Puntuación 3: Actividad Intensa

• Se superan los 50 habones registrados durante el periodo de 24 horas.
• El picazón reportado es clasificado como intenso.

Además de la cuantificación de las lesiones y el picor, resulta fundamental evaluar el impacto emocional y la calidad de vida que experimenta el paciente a causa de esta enfermedad crónica.

Impacto Global de la Urticaria Crónica: Desde Síntomas hasta Calidad de Vida

La urticaria crónica, más allá de sus manifestaciones cutáneas visibles, impacta profundamente la calidad de vida general de los pacientes. Para medir este efecto, se utilizan herramientas validadas como el Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI) y el cuestionario CU-Q₂oL, diseñado específicamente para la urticaria crónica. Ambas escalas confirman que la alteración del sueño constituye una de las preocupaciones más significativas asociadas a esta condición.

Manifestaciones Sistémicas en Pacientes con Urticaria Crónica Espontánea

Un subgrupo de individuos que padece urticaria crónica espontánea refiere la aparición simultánea de diversos síntomas que afectan a otros sistemas del cuerpo:

• Cefaleas y una persistente sensación de cansancio o fatiga.
• Dolor o inflamación en las articulaciones.
• Episodios de sibilancias, sofocos y palpitaciones.
• Sintomatología predominantemente gastrointestinal.

Entendiendo las Causas Subyacentes de la Urticaria Crónica

La aparición de las lesiones características de la urticaria se desencadena por la liberación de varias sustancias químicas. Principalmente, se trata de mediadores liberados por los mastocitos presentes en los tejidos y los basófilos que circulan en la sangre. Entre estos mediadores se encuentran, notablemente, la histamina, el factor activador de plaquetas y distintas citocinas.

La acción de estos químicos provoca la activación de los nervios sensoriales y causa una dilatación significativa de los vasos sanguíneos. Este proceso resulta en la salida o extravasación de líquido hacia los tejidos circundantes, manifestándose como edema. Además, es importante notar que la liberación de Bradicinina está directamente relacionada con la aparición del angioedema.

Se han propuesto distintas teorías para explicar el origen de esta patología. Los sistemas inmunitario, del ácido araquidónico y de coagulación juegan un rol activo. Actualmente, la investigación también se centra en explorar posibles mutaciones a nivel genético.

La urticaria crónica espontánea es clasificada mayoritariamente como idiopática, lo que significa que su causa no ha sido identificada formalmente. Sin embargo, existe una fuerte sospecha de etiología autoinmune, ya que cerca de la mitad de los pacientes evaluados muestran presencia de autoanticuerpos IgG funcionales dirigidos contra estructuras propias.

Esta reacción inmunológica está mediada por la inmunoglobulina IgE o, alternativamente, por el receptor FcεRI$alpha$ de alta afinidad.

La urticaria crónica espontánea también se ha visto asociada a varios factores desencadenantes:

• Infecciones de naturaleza crónica, como la presencia de Helicobacter pylori, o infestaciones por parásitos intestinales.
• Condiciones autoinmunes presentes de manera crónica, incluyendo lupus eritematoso sistémico, diversas patologías tiroideas, la enfermedad celíaca y el vitíligo, entre otras.
• Una posible conexión con procesos linfoproliferativos como el LinfomaComprendiendo el Linfoma: Definición y Clasificaciones El linfoma se define como una maligna proliferación anormal de linfocitos. La categorización de los distintos tipos de linfomas es inherentemente compleja y su clasificación está en constante evolución, impulsada por los avances en la comprensión de su origen y comportamiento biológico [1–3]. El proceso diagnóstico del linfoma habitualmente requiere la obtención de una muestra mediante biopsia de un linfa nodo, tejido circundante o más.

Las ronchas distintivas de la urticaria crónica espontánea pueden intensificarse o exacerbarse debido a la influencia de diversos factores externos o internos:

• La exposición al calor ambiental o corporal.
• La ocurrencia de infecciones virales.
• El uso de vestimenta que ejerce compresión o fricción constante.
• Inducción por medicamentos que causan reacciones pseudoalérgicas: analgésicos como la aspirina, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opioides.
• Reacciones pseudoalérgicas a componentes alimentarios: salicilatos, colorantes industriales azoicos como la tartrazina (E102), conservantes tipo benzoatos (E210-E220) y otros aditivos empleados en alimentos procesados.

En contraste, la urticaria inducible se caracteriza por aparecer como una reacción directa y predecible ante la exposición a un estímulo físico específico y bien definido.

Tipos de Urticaria Inducible y sus Desencadenantes Específicos

Dermografismo Sintomático (Rascado)

• El simple acto de fricción o rascado superficial de la piel.
• El roce constante generado por ropa que resulta ser demasiado ajustada.
• El frotamiento enérgico de la piel al secarla tras una ducha utilizando agua caliente.

Urticaria Fría

• Exponer la piel descubierta a temperaturas bajas o aire frío.
• El contacto directo de la piel con agua fría.
• La aplicación local de una compresa o bloque de hielo.
• Someter el cuerpo a procedimientos terapéuticos como la Crioterapia¿Qué Implica la Crioterapia y Qué Agentes Congelantes se Utilizan? La crioterapia constituye un procedimiento médico especializado que consiste en la congelación controlada de lesiones superficiales de la piel. Se emplean temperaturas sumamente bajas con el propósito de inducir la destrucción del tejido que se encuentra afectado. Los distintos agentes criogénicos que se utilizan habitualmente para congelar estas lesiones cutáneas incluyen: • Nitrógeno Líquido: Es el agente más común en más.

Urticaria Colinérgica

• La sudoración provocada por el esfuerzo físico intenso (ejercicio).
• La sudoración que surge como respuesta al malestar o la ansiedad emocional.
• La exposición a duchas con agua caliente.

Urticaria de Contacto

• El contacto dérmico con sustancias específicas que son capaces de absorberse a través de la piel o las membranas mucosas.
• Alérgenos que actúan mediante mediación de IgE: como harina blanca fina, ciertos cosméticos, fibras textiles, látex, saliva o componentes de alimentos como carnes, pescados y vegetales.
• Sustancias irritantes o pseudoalérgenos como la savia de ortigas, orugas peludas o algunos fármacos tópicos.

Urticaria por Presión Retardada

• La manifestación ocurre tras la aplicación de una fuerza o presión constante sobre un área específica de la piel que se mantiene durante varias horas.
• Ejemplo común: llevar una mochila o bolsa pesada apoyada constantemente sobre el hombro.
• El uso prolongado de sujeción o elementos restrictivos.

La identificación precisa del factor desencadenante es crucial para manejar y minimizar los brotes de urticaria inducible, permitiendo a los pacientes adaptar su entorno y rutina diaria. Si bien la urticaria crónica espontánea sigue siendo un desafío diagnóstico mayor, ambas formas requieren un manejo especializado para restaurar la calidad de vida afectada.

• Presión continua del cinturón de seguridad.
• Permanecer de pie mucho tiempo sobre un escalón o plataforma.
• Práctica de equitación (montar a caballo).

Urticaria Solar

• Exposición solar en zonas del cuerpo que no están habituadas a la luz solar directa.
• Con frecuencia, esta reacción no afecta la cara, el cuello o las manos.
• Puede estar asociada a longitudes de onda largas de radiación UV o a luz visible.

Urticaria por Calor

• Contacto epidérmico con recipientes de agua caliente (como botellas térmicas).
• Consumo de líquidos que se encuentran a alta temperatura.

Urticaria Vibratoria

• Reacción provocada por la exposición a vibraciones intensas, como las producidas por el uso de herramientas neumáticas.

Urticaria Acuagénica

• Interacción con el agua, independientemente de si está fría o caliente.
• Respuesta al contacto con agua dulce, salada o clorada.

El angioedema que ocurre de forma recurrente sin la presencia de urticaria puede ser un indicador de condiciones adquiridas o hereditarias. Esto incluye la deficiencia de la esterasa C1 del complemento, o ser el resultado del consumo crónico de algún medicamento inhibidor anticolinesterasa.

Establecimiento del Diagnóstico de Urticaria Crónica

El diagnóstico de la urticaria crónica se establece en aquellos pacientes que reportan una historia extensa de habones diarios o intermitentes. Es crucial notar que la duración de cada manifestación individual es inferior a 24 horas, y pueden o no estar acompañados de angioedema. Es fundamental recopilar los antecedentes familiares relevantes. Seguidamente, se requiere una exploración física completa para identificar cualquier posible causa subyacente. Si se trata de una urticaria inducible, el diagnóstico se confirma habitualmente al recrear la reacción de manera intencional, como al frotar la piel para inducir dermografismo o al aplicar hielo si existe sospecha de urticaria inducida por frío.

Actualmente, no existen pruebas de diagnóstico estandarizadas y específicas para la urticaria crónica generalizada.

Investigaciones y Diagnóstico Diferencial en la Urticaria Crónica

Además de los análisis de rutina, como el hemograma completo (CBC) y la medición de proteína C-reactivo (CRP), podrían ser necesarias pruebas adicionales si se sospecha que existe un trastorno sistémico subyacente que esté originando la urticaria.

• La prueba cutánea con suero autólogo se lleva a cabo en ocasiones específicas para diagnosticar la urticaria crónica espontánea, aunque su valor diagnóstico sigue siendo incierto. Esta prueba se considera positiva cuando la inyección subcutánea del suero extraído del propio paciente provoca la aparición de un habón eritematoso.
• Deben realizarse estudios exhaustivos para descartar afecciones autoinflamatorias sistémicas o enfermedades sistémicas en pacientes que presenten urticaria acompañada de síntomas como fiebre, dolor articular o esquelético, y malestar generalizado.
• Los pacientes que sufren episodios de angioedema sin urticaria deben ser evaluados en relación con el consumo de fármacos inhibidores de la ECA. También se les deben solicitar análisis de la vía del complemento, incluyendo niveles de C4, C1-INH, evaluación de la función y búsqueda de anticuerpos contra C1-INH, y medición de C1q.
• Una biopsia tomada de una lesión activa de urticaria frecuentemente no arroja resultados específicos y su interpretación puede ser compleja. El estudio de patología exhibe típicamente edema en la dermis, acompañado de dilatación vascular y un infiltrado inflamatorio mixto que varía en intensidad. La presencia de daño en la pared del vaso sugiere que podría tratarse de urticaria.

Abordar las diversas formas de urticaria y angioedema requiere una comprensión detallada de los desencadenantes y las pruebas diagnósticas adecuadas para cada caso, asegurando así un manejo clínico efectivo.

• ...por vasculitis.

Tratamiento Principal para la Urticaria Crónica

El tratamiento fundamental para la urticaria crónica, tanto en adultos como en niños, se centra en el uso oral de un antihistamínico H1 de segunda generación seleccionado de la siguiente lista. Si la dosis estándar (por ejemplo, 10 mg de cetirizina diariamente) no logra controlar los síntomas, la dosis tiene la capacidad de incrementarse hasta cuatro veces (como 40 mg de cetirizina al día). No se considera útil añadir un segundo antihistamínico de forma simultánea.

• Cetirizina
• Loratadina
• Fexofenadina
• Desloratadina
• Levocetirizina
• Rupatadina
• Bilastina

Se debe desaconsejar el uso de terfenadina y astemizol dada su potencial cardiotoxicidad en combinación con ketoconazolKetoconazol: Usos, Mecanismo de Acción y Consideraciones El ketoconazol es un agente antifúngico perteneciente a la familia de los imidazoles, principalmente empleado para tratar diversas infecciones causadas por hongos. Su mecanismo de acción implica la unión a las enzimas P450 del hongo, inhibiendo la producción de ergosterol, el lípido esencial que constituye la pared celular fúngica. En países como Nueva Zelanda, está disponible en formatos tópicos como champú y crema más o eritromicina```html Eritromicina: Usos, Mecanismo de Acción y Consideraciones Dermatológicas Definición y Clasificación de la Eritromicina La eritromicina se clasifica como un antibiótico macrólido. Dentro de esta misma familia farmacológica se encuentran otros compuestos importantes como la azitromicina, la claritromicina y la roxitromicina. Indicaciones Terapéuticas de la Eritromicina en Dermatología Los especialistas en dermatologos recetan la eritromicina para tratar diversas afecciones cutáneas, lo que subraya su utilidad en el cuidado de más; estos fármacos ya no están disponibles en el mercado en regiones como Nueva Zelanda.

Aunque se recomienda cautela, y se prefiere evitar el tratamiento sistémico durante el embarazo y la lactancia, no existen informes que vinculen a los antihistamínicosComprendiendo la Histamina y el Papel de los Antihistamínicos ¿Qué es la Histamina? La histamina es una molécula química vasoactiva fundamental. Esta actividad afecta directamente a los vasos sanguíneos, provocando la dilatación de los capilares—lo que se manifiesta como enrojecimiento—y facilitando la fuga de proteínalíquido hacia el tejido circundante, causando hinchazón. Además, la histamina estimula las nervios, desencadenando la sensación de picazón. Esta sustancia se encuentra almacenada en gránulos dentro más de segunda generación con la aparición de defectos de nacimiento. En situaciones donde el tratamiento es imprescindible, la loratadina y la cetirizina se mantienen como las opciones preferidas actualmente.

Los antihistamínicos convencionales de primera generación, como la prometazina o la clorfeniramina, ya no son recomendables para el manejo de la urticaria crónica debido a las siguientes limitaciones:

• Poseen una duración de acción limitada y corta.
• Presentan efectos secundarios notables, incluyendo sedación e interacciones anticolinérgicas significativas.
• Impactan negativamente la calidad del sueño, la capacidad de aprendizaje y el rendimiento general.
• Pueden inducir somnolencia en lactantes si se administran a la madre durante la lactancia.
• Interactúan con el alcohol y una variedad de medicamentos sistémicos.
• Se han reportado casos de sobredosis con resultados fatales.

Evitación de Factores Desencadenantes Clave

Además de la terapia antihistamínica, es fundamental identificar y eliminar, siempre que sea factible, los factores que precipitan la urticaria. Es necesario considerar las siguientes medidas preventivas:

• Tratar de manera efectiva las infecciones crónicas detectadas, como la infección por H. pylori.
• Suspender la ingesta de aspirina, opiáceos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (el paracetamol generalmente resulta seguro).
• Minimizar el consumo de pseudoalérgenos dietéticos mediante un período de prueba controlado que dure al menos tres semanas.
• Evitar las alergias confirmadas mediante pruebas cutáneas o IgE específicas positivas, siempre y cuando estas alergias tengan una correlación clínica directa con la aparición de la urticaria.
• Aplicar técnicas refrescantes en la zona afectada, utilizando ventiladores, compresas frías, bolsas de hielo específicas o una loción calmante e hidratante.

Los desencadenantes físicos asociados con la urticaria inducible deben ser gestionados activamente; a continuación, se detallan algunos ejemplos. A pesar de aplicar estas medidas, es habitual que los síntomas persistan.

• En el caso del dermografismo sintomático, se requiere reducir la fricción y evitar el uso de prendas excesivamente ajustadas.
• Se debe manejar la vestimenta con sumo cuidado en entornos fríos o ventosos y evitar la inmersión en agua fría si el paciente padece urticaria fría¿Qué es la Urticaria por Frío? La urticaria por frío constituye una variante poco común dentro del espectro de la crónico urticaria inducible. Este padecimiento provoca la aparición de habones o desarrollar una reacción después de entrar en contacto directo con el frío, ya sea a través del agua fría, objetos fríos o aire frío. Actualmente, se distingue claramente la urticaria por frío adquirida de un trastorno genético conocido como más.
• Para la urticaria por presión retardada¿Qué es la Urticaria por Presión? La urticaria por presión constituye una forma de urticaria crónica inducible, caracterizada por la aparición de habones y/o angioedema tras la aplicación de presión sobre la piel. • La reacción puede manifestarse de forma inmediata tras el estímulo de presión o, más frecuentemente en la forma tardía, con un retraso de 4 a 6 horas. • Las lesiones pueden ser provocadas por diversos factores, más, se aconseja intentar distribuir el área de contacto, por ejemplo, mediante la colocación estratégica de una bolsa con peso.
• Es recomendable utilizar ropa protectora y aplicar protectores solares de amplio espectro para casos de urticaria solar.

Algunos individuos que sufren de urticaria inducible podrían beneficiarse de la inducción controlada de síntomas con el objetivo de fomentar la tolerancia inmunológica. La fototerapiaLa fototerapia constituye el uso estratégico de determinados tipos de radiación electromagnética con el fin de tratar diversas afecciones dermatológicas. Esta técnica emplea longitudes de onda específicas para modular la respuesta biológica de la piel. Visite las páginas de DermNet NZ sobre fototerapia para obtener información exhaustiva. Los métodos y aplicaciones principales de la fototerapia incluyen: • Tratamiento del acné mediado por luz azul. • Terapia con radiación ultravioleta B más...

puede ser ventajosa para el tratamiento del dermografismo sintomático.

Manejo de la Urticaria Crónica Refractaria

Los pacientes con urticaria crónica que no muestren mejoría tras cuatro semanas de tratamiento con la dosis máxima de antihistamínicos orales de segunda generación deben ser remitidos a un dermatólogo, inmunólogo o especialista en alergias.

Existe una base probatoria sólida que sustenta el uso de omalizumab o ciclosporinaComprendiendo la Ciclosporina: Usos e Indicaciones Terapéuticas La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor fundamental, empleado principalmente en el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias graves. Su aplicación se extiende a condiciones que afectan tanto la piel como otros órganos internos del cuerpo. En Nueva Zelanda, este tratamiento está accesible y completamente financiado en sus formulaciones de tabletas y líquido oral. Adicionalmente, existen versiones oftálmicas (gotas para los ojos) e inyectables, aunque más, ya que ambos tratamientos exhiben una tasa de respuesta del 65% en la población de pacientes resistentes a los antihistamínicos.

• Omalizumab es un anticuerpo

• Omalizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgE, se caracteriza por su baja toxicidad. Es relevante señalar que, según datos de 2015, Omalizumab no está incluido en la financiación de PHARMAC en Nueva Zelanda para el manejo de la urticaria.
• La ciclosporina, un inhibidor de la calcineurinaGuía Completa: Mecanismos de Acción y Aplicaciones de los Inhibidores de la Calcineurina La calcineurina constituye una enzima celular fundamental, esencial para catalizar procesos clave, particularmente dentro de los linfocitos T que han sido debidamente activados. Definición y Modo de Acción de los Inhibidores de Calcineurina Un agente clasificado como inhibidor de la calcineurina ejerce su función al interrumpir directamente la actividad normal de esta enzima crítica. Este efecto se más, conlleva el riesgo de efectos secundarios graves, entre ellos la elevación de la presión arterial y la afectación de la función renal.

Existen otros tratamientos utilizados ocasionalmente bajo indicación "fuera de etiqueta" (off-label) para la urticaria crónica, los cuales incluyen:

• Montelukast, como antagonista del leucotrieno.
• El empleo de antidepresivos tricíclicosComprendiendo los Antidepresivos Tricíclicos: Usos y Dosis Definición y Usos Principales de los Antidepresivos Tricíclicos Históricamente, los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina y la nortriptilina, fueron la primera línea de tratamiento para la depresión. Sin embargo, fueron superados por antidepresivos más recientes debido a su perfil de efectos secundarios menos favorable. Actualmente, estos fármacos han encontrado un nicho terapéutico crucial en el manejo de diversas afecciones no psiquiátricas, incluyendo más.
• Metotrexato.
• Dapsona```html Información Esencial sobre la Dapsona: Usos, Monitoreo y Efectos Secundarios La dapsona, un antibiótico perteneciente a la clase de las sulfonas, ha sido un tratamiento establecido y disponible durante muchos años, especialmente para la lepra. En el contexto de Nueva Zelanda, este medicamento se presenta comúnmente en tabletas de 25 mg y 100 mg. Usos Dermatológicos de la Dapsona La dapsona es fundamental en el manejo de diversas afecciones más.
• Fototerapia.
• Agentes anti-TNF alfa, tales como infliximab o adalimumab.
• Administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa.

Generalmente, no se aconseja el uso prolongado de corticosteroides sistémicos. Esto se debe a que frecuentemente se requieren dosis altas para controlar la sintomatología de la urticaria, lo que inevitablemente genera efectos adversos potencialmente serios. Sin embargo, un estudio publicado en 2018 documentó un aclaramiento eficaz y una respuesta sostenida en casos de urticaria crónica espontánea mediante la administración oral de prednisolona.

Evolución y Pronóstico en la Urticaria Crónica

Si bien la urticaria crónica tiende a remitir en la mayoría de los pacientes, es importante considerar que cerca del 15% seguirá experimentando brotes recurrentes al menos dos veces por semana tras dos años de evolución. Por ello, la gestión terapéutica continua resulta fundamental para preservar la calidad de vida del paciente.