Virus de Epstein-Barr (VEB): Características y Patogénesis de la Infección
El virus de Epstein-Barr (VEB), también designado como herpesvirus humano 4 (HHV-4), se clasifica como uno de los ocho herpesvirus linfotrópicos conocidos [1]. Este es un patógeno común con implicaciones clínicas variadas.
- La manifestación más frecuente del VEB es la mononucleosis infecciosa
```html Mononucleosis Infecciosa: Síntomas, Causas y Transmisión Si observa síntomas compatibles, puede enviar su foto para una evaluación inicial de la mononucleosis infecciosa. ¿Qué es la Mononucleosis Infecciosa? La mononucleosis infecciosa es un trastorno viral común provocado por el virus de Epstein-Barr (VEB). Frecuentemente, esta afección se conoce popularmente como fiebre glandular. ¿Quién Padece Mononucleosis Infecciosa? Generalmente, la mononucleosis infecciosa afecta a adultos jóvenes, específicamente en el rango de edad más, a menudo denominada fiebre glandular, cuyos síntomas característicos incluyen fiebre, dolor de garganta e hinchazón de los ganglios linfáticos (linfadenopatía) [2]. - La mayoría de las personas se exponen al VEB durante sus primeras décadas de vida, experimentando la infección de manera asintomática [2,3]. Tras la infección primaria, el VEB establece un estado de latencia en las Células B de memoria y, en la mayoría de los casos, no genera secuelas significativas para la salud [4].
- No obstante, en ciertas circunstancias, el VEB puede potenciar (catalizar) la transformación de los linfocitos B, lo que puede derivar en un trastorno linfoproliferativo.
Patogénesis de la Infección por el Virus de Epstein-Barr
La progresión de la infección por VEB generalmente sigue una secuencia bien definida en su patogénesis [2]:
- Inicialmente, el VEB invade el epitelio de la orofaringe (la parte posterior de la garganta) y las glándulas salivales, replicándose en y desprendiéndose de estas células epiteliales.
- Posteriormente, el virus infecta los linfocitos B cercanos, ya sea directamente en las criptas amigdalinas (pliegues o huecos) o tras el contacto con las células epiteliales.
- Los linfocitos B infectados comienzan a circular a través del torrente sanguíneo.
- La proliferación de estas células B infectadas amplifica los tejidos linfoide, incluyendo el agrandamiento de los ganglios linfa.
- A su vez, las células B infectadas estimulan la activación y proliferación de los Células T reactivas con las que interactúan.
- La transmisión del virus entre individuos ocurre fundamentalmente a través de secreciones orales.
Trastornos Linfoproliferativos Asociados al VEB
Los trastornos linfoproliferativos (TLP) directamente asociados al VEB son condiciones raras. Se definen por los siguientes criterios:
- Presencia de uno o más tipos de células linfoides que albergan el VEB.
- La capacidad de estas células linfoides infectadas de dividirse excesivamente, lo que puede llevar al desarrollo de un trastorno benigno o una malignidad [5].
- Los cánceres malignos vinculados al VEB incluyen linfomaComprendiendo el Linfoma: Definición y Clasificaciones El linfoma se define como una maligna proliferación anormal de linfocitos. La categorización de los distintos tipos de linfomas es inherentemente compleja y su clasificación está en constante evolución, impulsada por los avances en la comprensión de su origen y comportamiento biológico [1–3]. El proceso diagnóstico del linfoma habitualmente requiere la obtención de una muestra mediante biopsia de un linfa nodo, tejido circundante o más de células B, linfoma de Célula T, así como carcinomas no linfoproliferativos como el carcinoma nasofaríngeo y gástrico [2].
Los TLP ligados al VEB surgen frecuentemente como resultado de la desregulación de la latencia viral, a menudo observada en conjunto con:
- Infección por el Virus de la InmunodeficienciaComprensión de la Inmunodeficiencia: Causas, Tipos y Consecuencias ¿Qué Provoca la Inmunodeficiencia y Cómo se Manifiesta? La inmunodeficiencia surge de un funcionamiento inadecuado del sistema inmunológico. Este estado puede ser desencadenado por una amplia variedad de factores, incluyendo síndromes hereditarios, infecciones, uso de ciertos medicamentos, condiciones médicas subyacentes, el embarazo, el proceso natural de envejecimiento y muchas otras causas. La gravedad de esta alteración es variable, lo que da lugar más Humana (VIH).
El entendimiento de estos mecanismos es crucial para el diagnóstico y manejo de las complicaciones raras pero graves asociadas al Virus de Epstein-Barr.
- El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
- Otras modalidades de inmunodeficiencia
- Terapia inmunosupresora posterior a un órgano trasplante sólido
- Senescencia inmunológica relacionada con la edad (deterioro del sistema inmunitario debido al envejecimiento) [4,6].
Clasificación de los Trastornos Linfoproliferativos Asociados al Virus de Epstein-Barr (VEB)
La clasificación de los trastornos linfoproliferativos asociados al VEB se fundamenta en el linaje de las células diana: células B, células T y células asesinas naturales (NK) [7].
Los trastornos linfoproliferativos de células B asociados al VEB incluyen las siguientes afecciones [7]:
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma de Hodgkin
Conceptos Fundamentales del Linfoma: Definición y Clasificación Los linfomas son un grupo de neoplasias malignas que se desarrollan primariamente en el sistema linfático del cuerpo. Estos tipos de cáncer surgen debido a una proliferación anómala y descontrolada de linfocitos B o linfocitos T dentro de los nódulos de linfa y otras estructuras corporales. Existen numerosas variantes de linfoma, que se agrupan fundamentalmente en dos categorías principales: el linfoma de Hodgkin más clásico - Trastorno linfoproliferativo posterior a un trasplante de envíos
- Trastornos linfoproliferativos asociados al VIH
- Trastornos linfoproliferativos relacionados con otros histotipos (tipos de tejido del crecimiento del tumor) [7].
En cuanto a los trastornos linfoproliferativos de células T y NK asociados a EBV, estos comprenden [7]:
- Linfoma periférico de células T
- Infección activa por VEB crónica de los subtipos de células T y células NK (con formas cutáneas y sistémicas)
- Linfoma angioinmunoblástico de células T
Comprendiendo el Linfoma Angioinmunoblástico de Células T El Linfoma Angioinmunoblástico de Células T (LABC) constituye una forma rara de Linfoma Periférico de Células T (PTCL) de tipo nodal. Este linfoma se distingue por generar síntomas sistémicos y provocar una deficiencia inmunológica severa [1]. En algunos casos, también puede manifestarse con una erupción cutánea notable. Histológicamente, el LABC se caracteriza por un infiltrado polimorfo, afectando predominantemente a los ganglios linfáticos. Sus más - Linfoma extranodal nasal de células T / NK.
El VEB ha demostrado estar implicado más directamente en los dos últimos tipos mencionados [7].
Manifestaciones Cutáneas de los Trastornos Linfoproliferativos Asociados al VEB
Las manifestaciones cutáneas de los trastornos linfoproliferativos asociados al VEB surgen principalmente de células T o Células NK infectadas. Estas afecciones de la piel se observan específicamente en:
- Linfoma extraganglionar de células NK / T [1]
- Úlcera mucocutánea positiva para EBV (EBV-MCU) [5]
- Granulomatosis linfomatoide
- Linfoma plasmablástico (PBL) [8].
Linfoma Extraganglionar de Células NK / T
De acuerdo con la clasificación vigente de tumores hematolinfoides de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el linfoma extraganglionar NK / célula T es una forma de linfoma rara, pero sumamente agresiva [7]. La mayoría de los pacientes con este diagnóstico presentan celulitis
¿Qué es la celulitis?La celulitis es una bacteriano infección de la baja dermis y subcutáneo tejido. Resulta en un localizado área de piel roja, dolorosa e hinchada, y sistémico síntomas. Se experimentan síntomas similares con la infección más superficial, la erisipela, por lo que la celulitis y la erisipela a menudo se consideran juntas. Celulitis Celulitis de la pierna izquierda ¿Quién tiene celulitis?La celulitis afecta a personas de todas las más o úlceras faciales [8].
Las subcategorías se definen según sus sitios anatómicos de afectación [8]:
- El linfoma NK / T de tipo 'nasal' suele afectar el tracto digestivo superior.
- El linfoma NK / T de tipo 'no nasal' afecta la piel, el tejido blando, el tracto gastrointestinal y los testículos.
Cuando el linfoma extraganglionar de células NK / T se manifiesta inicialmente con signos cutáneos, se denomina linfoma extraganglionar cutáneo primario de células NK / T. El linfoma nasal de células NK / T también puede manifestarse con metástasis [9].
El linfoma extraganglionar de células T / NK de tipo no nasal generalmente incluye la aparición de nódulos y, con menor frecuencia, ulceración en el abdomen y las extremidades [10]. Clínicamente, el linfoma de células T / NK de tipo no nasal es menos agresivo y más localizado que el tipo nasal.
El diagnóstico del linfoma extraganglionar de células NK / T requiere una estadificación completa, lo cual implica realizar las siguientes exploraciones [9]:
- Endoscopia nasal flexible con biopsias para evaluar la afectación de la nariz.
- Biopsia de médula ósea.
- Exploración mediante TAC del tórax, el abdomen y la pelvis.
- Biopsia de piel
```html Guía Completa sobre la Biopsia de Piel: Definición y Tipos ¿Qué es una Biopsia de Piel y Cómo se Realiza? Una biopsia de piel implica la extracción minuciosa de una muestra de tejido cutáneo para su posterior análisis. Generalmente, este procedimiento se realiza bajo anestesia local. Se administra una inyección del anestésico directamente en el área a tratar, lo cual puede causar una sensación punzante transitoria. Finalizado el muestreo, más de cualquier lesión cutánea sospechosa.
Histológicamente, el linfoma extraganglionar de células NK / T se caracteriza por presentar blastos linfoides atípicos positivos para EBV.
... citotóxico infiltrado, destrucción vascular y necrosis tisular (consulte la página de DermNet NZ sobre linfoma extraganglionar de células NK / T, tipo nasal, para ver la patología).
El tratamiento para el linfoma extraganglionar de células NK / T depende fundamentalmente de su estadio de presentación [9].
- Generalmente, se administra quimioterapia sistémica.
- La radioterapia es efectiva en pacientes con enfermedad en estadio I o II confinada a la cavidad nasal.
- Se aplica terapia antivírica en casos donde la carga viral del VEB es elevada.
- Se puede considerar el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
- Se están investigando los anticuerpos monoclonales.
Úlcera Mucocutánea Positiva para el Virus de Epstein-Barr (EBV-MCU)
La EBV-MCU fue incorporada a la clasificación de la OMS en 2016 y representa una afección localizada que no afecta a los ganglios linfáticos, médula ósea, hígado o bazo. Típicamente se manifiesta como una úlcera solitaria y dolorosa, bien demarcada, que aparece en la orofaringe, piel o tracto gastrointestinal, y puede asociarse con pérdida de peso [5].
Entre los factores que predisponen a la EBV-MCU se incluyen:
- Tratamiento con agentes inmunosupresores [11]:
- Metotrexato
- Azatioprina
- TacrolimusEntendiendo el Tacrolimus: Su Mecanismo de Acción y Usos en Dermatología El tacrolimus se clasifica como un inhibidor de la calcineurina, pertenece a la familia de las lactonas macrólidas y presenta una capacidad inmunosupresora similar a la ciclosporina. Aunque se conoce principalmente por su uso sistémico (oral o inyectable) para evitar el rechazo en pacientes trasplantados, también ha demostrado gran utilidad en dermatología. Por ejemplo, en Nueva Zelanda, se comercializa más
- Micofenolato
- Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
- Esteroides actuales
- Inmunosenescencia asociada a la edad.
- Inmunodeficiencias primarias [3].
La patogenia de la EBV-MCU se relaciona con una disminución en la población de células T en pacientes inmunosuprimidos. Esto conduce a la proliferación de clones restringidos de células T específicas del VEB dentro del organismo. Como resultado, se genera una linfoproliferación localizada impulsada por el VEB, dado que el sistema inmunitario solo logra mantener al virus en una fase latente [11].
El proceso diagnóstico para la EBV-MCU generalmente exige una evaluación histológica complementada con inmunohistoquímica. Es común que la carga viral del VEB resulte negativa. Histológicamente, las lesiones están compuestas por infiltrados de linfocitos, células de plasma, histiocitos y eosinófilos, presentando grandes blastos de células B atípicos que se asemejan a las células de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin. Debido a que sus características histológicas son similares a otros cánceres proliferativos de células B, ocasionalmente se han producido diagnósticos erróneos como linfoma de Hodgkin clásico o linfoma difuso de Célula B grande [6].
El curso de la enfermedad por EBV-MCU acostumbra a fluctuar, siendo relativamente benigno. Los pacientes pueden experimentar una remisión espontánea o lograr una respuesta clínica total al reducir las terapias inmunosupresoras. No obstante, algunos casos presentan un curso persistente y debilitante que exige un tratamiento más intensivo [3,11].
Las diversas alternativas de tratamiento incluyen:
- Anticuerpos monoclonales, como la terapia dirigida al anticuerpo CD20 (ej. rituximabComprendiendo el Rituximab: Mecanismo de Acción y Linfocitos B El rituximab es un medicamento biológico fundamental utilizado primordialmente para el tratamiento del linfoma. Recientemente, ha demostrado ser valioso en el manejo de diversas afecciones cutáneas graves. De hecho, en 2018, la FDA autorizó su uso para el pénfigo vulgar de moderado a grave, una enfermedad inmunobullosa de la piel. Es crucial notar que el rituximab conlleva riesgos de efectos secundarios más) o la terapia con anticuerpos dirigidos a CD30 (ej. brentuximab).
- Radioterapia localizada.
- Escisión quirúrgica local.
- Quimioterapia sistémica.
- Terapia combinada.
Granulomatosis Linfomatoide
La granulomatosis linfomatoide
¿Qué es la Granulomatosis Linfomatoide? La granulomatosis linfomatoide es una variación poco común del linfoma de células B, clasificado como un tipo de cáncer que afecta el tejido linfático. Su característica distintiva es la presencia de linfocitos agrupados alrededor de los vasos sanguíneos, lo que se conoce como patrón angiocéntrico. De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la granulomatosis linfomatoide se define como una enfermedad más constituye un trastorno poco común caracterizado por la sobreproducción de células B anormales infectadas por el VEB [12]. Dichas células...
se infiltran y se acumulan en diversos tejidos del organismo.
La sintomatología de la granulomatosis linfomatoide varía significativamente dependiendo de los órganos que resulten afectados.
- Cuando afecta a los pulmones, la granulomatosis linfomatoide se manifiesta con tos, dolor torácico y dificultad respiratoria.
- Otros tejidos vulnerables a esta condición incluyen el sistema nervioso central, la piel, el hígado y los riñones.
- Es común experimentar síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso y un estado general de malestar.
Específicamente, la presentación cutánea de la granulomatosis linfomatoide puede incluir las siguientes manifestaciones [12]:
- Máculas o formación de parches.
- Desarrollo de pápulas, placas, o nódulos dérmicos o subcutáneos.
- Presencia de ulceración.
El análisis histopatológico mediante biopsia en casos de granulomatosis linfomatoide habitualmente revela un denso infiltrado de células T polimorfas y células B atípicas, acompañado a menudo de focos necróticos e inflamación dentro de la población linfoide [13]. No obstante, una biopsia no siempre proporciona un diagnóstico definitivo, ya que las células anómalas características pueden estar ausentes en la muestra tomada.
El protocolo de tratamiento para la granulomatosis linfomatoide se determina basándose en la cantidad de células B positivas para el virus de Epstein-Barr (VEB) y la severidad de la necrosis observada [12]. Aunque algunos pacientes experimentan remisión espontánea, la mayoría requiere intervención terapéutica, que suele implicar quimioterapia combinada con rituximab o tratamiento con interferón alfa-2b.
Linfoma Plasmablástico (PBL)
El Linfoma Plasmablástico (PBL) representa un subtipo poco frecuente pero extremadamente agresivo dentro del espectro de los linfomas difusos de células B grandes [14]. Aunque se correlaciona frecuentemente con estados de inmunosupresión, como el VIH o trasplantes de órganos sólidos, el PBL también puede surgir en pacientes con sistemas inmunitarios competentes [15]. Una proporción significativa de casos de PBL guarda relación con el VEB, un factor que conlleva importantes implicaciones terapéuticas [14]. Existen estudios contradictorios: algunos sugieren que la positividad al VEB no afecta el pronóstico, mientras que otros indican que es un marcador de un mejor pronóstico [16].
Generalmente, el PBL tiende a manifestarse limitándose a la región maxilofacial, afectando la mandíbula y la cavidad oral; sin embargo, puede diseminarse a órganos como los pulmones, los intestinos, los ganglios linfáticos, la médula ósea y la piel [17]. En el contexto post-trasplante, la afectación de la piel y los ganglios linfáticos constituye la distribución más común de la enfermedad [18].
El PBL de manifestación cutánea primaria es excepcionalmente raro. Las características clínicas típicas incluyen la aparición de nódulos morados, placas eritematosas infiltradas, o lesiones infiltrantes y ulcerativas localizadas en las piernas [15,17].
Actualmente, no existe un estándar unificado para el tratamiento del PBL. Las estrategias terapéuticas disponibles abarcan:
- Administración de quimioterapia.
- Procedimiento de escisión quirúrgica.
- Aplicación de terapia combinada.
- Terapia antirretroviral altamente activa (TARGA) en aquellos casos asociados al VIH.
El pronóstico para los pacientes con PBL es reservado, presentando una supervivencia mediana de apenas 8 meses [16].
