Melanoma ocular

Que es ocular melanoma?

El melanoma es un maligno tumor de melanocitos. El melanoma ocular se refiere al melanoma del ojo y representa aproximadamente el 5% de todos melanomas [1]. Primario El melanoma ocular es el tumor maligno primario más común del ojo en adultos. [2].

Anatomía normal del ojo

• Conjuntiva – la membrana de la cara externa del ojo.
• Esclerótico – el blanco del ojo, una capa protectora fibrosa opaca alrededor del ojo. Es continuo con el córnea.
• Córnea: la superficie frontal clara del ojo.
• Iris: la parte coloreada del ojo. Puede controlar la cantidad de luz que entra al ojo al abrirse y cerrarse.
• Cuerpo ciliar: un músculo que permite que el ojo se enfoque cambiando la forma del cristalino.
• Coroides: una capa de tejido en la parte posterior del ojo entre la esclerótica y la retina.

Melanocitos

Los melanocitos son células que producen pigmento (melanina). La piel oscura tiene más melanocitos activos que la piel clara. Los melanocitos producen más melanina en respuesta a la exposición al sol y puede resultar en parches pigmentación en la superficie del ojo, llamado melanosis.

Melanocítico nevos

Los melanocitos a menudo se agrupan como pigmentado lunares en la piel, propiamente llamados nevos melanocíticos. Son inofensivos. También pueden surgir nevos melanocíticos en la conjuntiva. A veces están presentes al nacer (congénito melanocítico nevo).

Las colecciones de melanocitos en los tejidos más profundos del ojo se denominan melanocitosis ocular. Nevus de Ota es una forma de dérmico melanocitosis que puede afectar el ojo.

¿Qué partes del ojo se ven afectadas por el melanoma?

Los melanomas oculares primarios se pueden dividir en 2 tipos:

• Melanomas uveales: surgen dentro del iris, coroides y cuerpo ciliar. Son la forma más común de melanoma ocular, con un informe estable incidencia de 7 por millón por año en los EE. UU. La mayoría de los casos (más del 90%) involucran la coroides. Aproximadamente el 6% involucra el cuerpo ciliar y el 4% involucra el iris.
• Melanomas conjuntivales. Son menos frecuentes aunque la incidencia va en aumento. Los melanomas conjuntivales tienen una incidencia de menos de 5 casos por millón por año.

* Imágenes proporcionadas por el Dr. Stephen Guest

Cutáneo El melanoma también puede afectar el párpado, pero estos no se consideran melanomas oculares.

** Imágenes proporcionadas por el Dr. Stephen Ng

¿Cuál es la causa del melanoma ocular?

Como otras formas de melanoma, el melanoma ocular se produce debido a genético cambios dentro de los melanocitos que hacen que las células proliferen. Otros cambios en las células hacen que invadan los tejidos circundantes y se propaguen a otras partes del cuerpo (metástasis).

Muchos informes sugieren que la exposición a la luz solar puede ser un factor importante en la desarrollo de melanoma ocular.

¿Quién contrae melanoma ocular?

Tanto hombres como mujeres parecen tener la misma incidencia de melanoma ocular. La incidencia máxima de presentación se acerca a los 62 años de edad.

Las personas con mayor riesgo de melanoma ocular son de raza caucásica y tienen la piel clara y el color del iris claro. Sin embargo, el melanoma también puede afectar a personas con piel y color de ojos más oscuros.

Melanosis, melanocitosis ocular congénita y neurofibromatosis también se asocian con un mayor riesgo.

Los pacientes con melanoma conjuntival tienden a tener muchos nevus melanocíticos (lunares). Se cree que alrededor del 20% surgen de nevus y alrededor del 60-75% dentro de la melanosis conjuntival.

¿Cómo se hace el diagnóstico de melanoma ocular?

El diagnóstico de melanoma ocular generalmente se realiza mediante un examen clínico preciso. Los principales indicadores de enfermedad en 90 pacientes descritos en un estudio canadiense fueron:[3]

• pérdida parcial del campo visual (en el 33% de los pacientes)
• sensibilidad al sol (en un 20%)
• visión borrosa (en el 20%)
• hallazgo incidental en el examen ocular (en el 17%)

El melanoma conjuntival se presenta como una pigmentación cada vez más irregular lesión en el ojo externo.

Otros síntomas pueden incluir ojo protuberante, cambio de color del iris, ojo rojo o doloroso y desprendimiento de retina.

Progresión del melanoma ocular

La mitad de todos los pacientes desarrollar metastásico enfermedad dentro de los 15 años posteriores al tratamiento del tumor primario. Desafortunadamente, no existe cura para la enfermedad metastásica.

Metástasis ocurre por extensión local o diseminación sanguínea. La diseminación transescleral puede ocurrir por vía ciliar. nervios, venas, arterias o canales de drenaje acuoso. No hay linfático red en el tracto uveal. Distal metástasis ocurren en el hígado en más del 80% de los casos. A veces también se ven afectados los pulmones, los huesos y la piel.

Pobre pronóstico está asociado con:

• tumor de gran tamaño
• afectación del cuerpo ciliar
• mayor edad del paciente.

Cuando se trata a tiempo, es menos probable que el melanoma del iris afecte la visión o haga metástasis en comparación con otros melanomas uveales.

Histológico Las características asociadas con un mayor riesgo de metástasis incluyen:

• la presencia de células con epitelioide morfología
• aumentado infiltración con células inmunes
• alto mitótico Velocidad
• aumentado microvascular densidad
• pérdida de BRCA asociada proteína 1 tinción.

Cromosómico cambios en el melanoma ocular

Los avances en la detección de cambios genéticos en el melanoma permiten el diagnóstico de tumores con alto potencial metastásico.

• BRAF mutaciones son frecuentes en los melanomas del iris (como los melanomas cutáneos) pero son extremadamente raros en otros tipos de melanoma uveal.
• Las mutaciones GNA11 o GNAQ se encuentran en 80-85% de los melanomas uveales y son eventos tempranos en el desarrollo del melanoma no cutáneo. La presencia de estas mutaciones no es pronóstico para el potencial metastásico posterior. Las mutaciones GNAQ / GNA11 también se observan en la melanocitosis ocular, nevus azul y nevus de Ota.[4,5]
• Las mutaciones en la proteína 1 asociada a BRCA1 (BAP-1) y la subunidad 1 del factor de corte y empalme 3B (SF3B1) ocurren más tarde en la progresión de la enfermedad. La presencia de mutaciones BAP-1 está fuertemente asociada con enfermedad metastásica. Un resultado más favorable se asocia con la presencia de mutaciones SF3B1.

Las alteraciones genéticas asociadas con un peor pronóstico en el melanoma uveal incluyen:

• Inactivación de la proteína 1 asociada a BRCA1 (BAP1);
• Pérdida posterior de una copia de cromosoma 3 (monosomía 3), que reduce la supervivencia a 5 años en un 50%;
• Ganancia adicional del cromosoma 8.

La ganancia del cromosoma 6p se asocia con un mejor pronóstico y puede actuar para retrasar o prevenir la pérdida del cromosoma 3.

¿Qué pruebas se realizan en el melanoma ocular?

Las pruebas que se eligen dependen de la presentación clínica y de lo que esté disponible. Pueden incluir:

• Fundus imagen / fotografía
• Ultrasonido escaneo del ojo
• Biopsia del tumor
• Connecticut escaneo del ojo y el cerebro
• Ecografía de hígado
• MASCOTA-Tomografía computarizada.

¿Cuál es el tratamiento del melanoma ocular?

Los tratamientos locales para el melanoma ocular han mejorado, con una mayor preservación del tejido ocular normal, sin embargo, las tasas de supervivencia permanecen sin cambios.

Melanoma uveal

Placa radioterapia

• Se colocan semillas radiactivas (con mayor frecuencia, yodo-125) contenidas en un pequeño disco o placa en la cara externa del ojo que recubre el tumor. Después de unos días se quita la placa.

Quirúrgico resección

• Iridectomía
• Coroidectomía
• Enucleación (extirpación del ojo afectado) si los tumores tienen un grosor mayor de 8 mm o la diseminación orbitaria es extensa

Otro

• Fototerapia / termoterapia transpupilar: infrarrojos láseres calentar el tumor unos pocos grados para interrumpir celular metabolismo. Este tratamiento se utiliza a menudo junto con la radioterapia para reducir la incidencia de reaparición.
• La radioterapia con haz de protones externo puede proporcionar altas tasas de control local, sin embargo, también puede ocurrir una pérdida significativa de la visión.
• Cuchillo gamma estereotáctico radiocirugía.

Melanoma conjuntival

El melanoma conjuntival se trata mediante:

• amplio local excisióny
• auxiliar terapia, como braquiterapia, crioterapia, o aplicación de un actual agente quimioterapéutico.

Melanoma ocular metastásico

El pronóstico en pacientes con enfermedad metastásica sigue siendo precario. Las opciones para las metástasis del melanoma ocular pueden incluir:

• Quimioterapia usando melfalán inyectado directamente en metástasis hepáticas
• Extirpación quirúrgica de la parte afectada del hígado.
• Inmunoterapia con ipilumumab. Esta monoclonal anticuerpo bloquea un antígeno en citotóxico T linfocitos para que el sistema inmunológico pueda atacar las células del melanoma.
• Interna selectiva radioterapia, que implica la infusión de perlas de itrio radiactivo en el hígado, donde se acumulan dentro de las células del melanoma.

¿Qué sucede en el seguimiento del melanoma ocular?

Después del tratamiento del tumor primario, es importante realizar un seguimiento regular para verificar la recidiva local o sistémico propagar.

Dado que el hígado es el primer sitio más común de diseminación sistémica, a menudo es el objetivo de investigaciones de seguimiento, como pruebas de función hepática, ecografía abdominal y imagen de resonancia magnética (Resonancia magnética).

Outlook ¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con melanoma ocular?

Desafortunadamente, el melanoma metastásico sigue siendo la principal causa de muerte entre los pacientes con melanoma ocular. La extensión de la diseminación sistémica y la carga tumoral determina la duración media de supervivencia después de que se hayan detectado metástasis hepáticas.