¿Qué es el Melanoma?

El melanoma constituye una forma de cáncer cutáneo originado por el crecimiento incontrolado y la rápida replicación de melanocitos, que son las células productoras de pigmento [1]. En ciertas ocasiones, al melanoma se le denomina melanoma maligno y presenta una amplia diversidad de subtipos.

Tipos de Melanoma Comunes en Pieles de Color

Melanoma ungual

Melanoma lentiginoso acralMelanoma Lentiginoso Acral: Qué Es, Quién lo Padece y Cómo Identificarlo Entendiendo el Melanoma Lentiginoso Acral El melanoma lentiginoso acral es una forma específica de melanoma que se manifiesta en las palmas de las manos, las plantas de los pies o debajo de la uña (melanoma subungueal). Su característica definitoria es su localización anatómica: afecta las áreas palmo-plantares. Generalmente, es más prevalente en los pies que en las manos. Esta más

Melanoma nodularEntendiendo el Melanoma Nodular El melanoma nodular constituye una forma invasora de melanoma. El melanoma, en general, es un cáncer de piel potencialmente grave que se origina en las células productoras de pigmento, conocidas como melanocitos (pigmento). Según datos procedentes del Registro de Cáncer de Nueva Zelanda, en 2008 se diagnosticaron 2256 melanomas invasores, y al menos el 15% de estos fueron clasificados como melanoma nodular. Ese mismo año, se más

Definición y Clasificación de la Piel de Color

‘Piel de color’ es una denominación subjetiva empleada para aludir a una pigmentación natural de la piel considerada como ‘más oscura’ que la piel blanca (como la piel morena o negra). Si se utiliza la escala gradual de fototipos de Fitzpatrick, la piel de color suele designarse a los tipos IV o superiores [2]. Además, en ciertos contextos, el término se emplea para diferenciar pieles pertenecientes a diversos grupos étnicos no blancos, incluyendo personas de ascendencia africana, asiática, sudamericana, de las islas del Pacífico, maorí, de Oriente Medio e hispana [3]. Consulte también dermatología étnica.

Factores de Riesgo: ¿Quién Desarrolla Melanoma?

El melanoma tiene la capacidad de desarrollarse en cualquier tipo de piel; no obstante, su incidencia es más alta en individuos con tonos de piel más claros. Por el contrario, un color de piel más oscuro se vincula con una menor probabilidad de desarrollar melanoma [4]. Esta disparidad es notable al contrastar las tasas de melanoma registradas en diferentes grupos étnicos con sus respectivas predisposiciones de color de piel.

Según datos recopilados en EE. UU. entre 1999 y 2006, que abarcaron 288,741 pacientes con melanoma avanzado [5]:

• El 95% eran de raza blanca.
• El 0.5% eran de raza negra.
• El 0.3% eran asiáticos o isleños del Pacífico.

Asimismo, en Nueva Zelanda, durante el periodo de 1996 a 2006, de los 16,425 casos de melanoma recién diagnosticados [6]:

• El 99% correspondían a neozelandeses de ascendencia europea.
• El 1% era población maorí.
• El 0.2% eran habitantes de las islas del Pacífico.
• El 0.1% eran asiáticos.

El tono de la piel es un factor de riesgo independiente pero crucial para el melanoma dentro de diversos grupos étnicos, y la mayoría de los diagnósticos ocurren a una mediana de edad de 50 a 65 años [5].

Las personas con piel de color suelen presentar:

• Melanomas con mayor grosor al momento del diagnóstico y mayor incidencia de…

La detección temprana de cualquier cambio en la piel es fundamental, especialmente para aquellos con mayor riesgo. Utilizar herramientas como las aplicaciones de autoexamen puede ser un complemento valioso para monitorear lunares y lesiones sospechosas, promoviendo una intervención médica oportuna y mejorando los resultados del tratamiento del melanoma.

• Tasas de mortalidad significativamente más elevadas [4,7].
• Tasas notablemente mayores de melanomas en zonas no expuestas al sol, incluyendo superficies subungueales, de la palma y plantares (ejemplo: melanoma lentiginoso¿Qué es el Melanoma Lentiginoso? El melanoma lentiginoso representa una variante progresiva del melanoma que típicamente se desarrolla en áreas de la piel del tronco y las extremidades que han sufrido daño solar crónico. Generalmente, este tipo de melanoma se diagnostica mientras las células malignas se encuentran in situ, sugiriendo un riesgo bajo de progresión a melanoma invasivo. Recientemente, esta entidad ha sido clasificada formalmente como distinta del melanoma de más acral en isleños del Pacífico, personas negras y asiáticas) [4,6,7].
• Melanomas no cutáneos (por ejemplo, melanoma de mucosa, melanoma ocular) [4–7].

Las personas de todos los tonos de piel con antecedentes familiares de melanoma presentan un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad debido a una predisposición genética [8].

¿Cuáles son las Causas del Melanoma?

El melanoma es provocado por la proliferación de células madre melanocíticas que sufren transformaciones genéticas progresivas [1,9,10].

En la mayoría de los casos, esta alteración genética es desencadenada por la exposición solar. La radiación ultravioleta (UV) causa daño y mutaciones en el ADN [9,10]. En pieles más oscuras, el mayor contenido de melanina, que absorbe la radiación UV, ofrece protección [7,11,12], por lo que el uso de protector solar no es indispensable para prevenir el melanoma.

No obstante, el melanoma también puede originarse en áreas que no han estado expuestas a la luz solar y en tejidos distintos a la piel. Las incidencias de estos melanomas podrían ser superiores en grupos étnicos no blancos [13].

Características Clínicas y Presentación del Melanoma

El melanoma puede manifestarse en cualquier localización cutánea. Específicamente en pieles de color, a menudo se desarrolla en áreas con mínima exposición solar, como las palmas de las manos o las plantas de los pies (melanoma lentiginoso acral) [5,6,14,15]. Con menor frecuencia, puede surgir en membranas mucosas, como en la boca o los genitales, o bien en otras partes del cuerpo, incluyendo el cerebro y los ojos.

• Inicialmente, un melanoma puede parecerse a una peca o un lunar, y puede presentar comezón o sangrado.
• Los colores asociados al melanoma incluyen tonos bronceados, marrón oscuro, negro, azul, rojo, y ocasionalmente, gris claro o una combinación de dichos colores.
• Los melanomas pueden extenderse a través de la piel (fase de crecimiento radial) o crecer en profundidad (fase de crecimiento vertical).

La identificación de melanomas, su fase de crecimiento y su patrón de coloración puede ser más compleja en pieles pigmentadas, dado que el color de la piel circundante podría disimular o igualar el tono del melanoma. Es fundamental reconocer las características distintivas. Advertencia: estas características no siempre están presentes y no necesariamente indican un crecimiento maligno [1,4].

Lista de Verificación de Glasgow de 7 Puntos

Características Principales

• Cambio en el tamaño
• Forma irregular
• Color irregular

Características Secundarias

• Diámetro > 7 mm
• Inflamación
• Exudado (supuración)
• Alteración en la sensación.

Regla Mnemotécnica ABCDE del Melanoma

• A: Asimetría
• B: Bordes irregulares
• C: Color variable
• D: Diámetro > 6 mm
• E: Evolución (agrandamiento o cambio).

Lesiones Precursoras

El melanoma en pieles pigmentadas puede desarrollarse tanto sobre piel sana como a partir de otras lesiones cutáneas preexistentes, tales como [1,16]:

• Nevos melanocíticos congénitos (marcas de nacimiento marrones o grisáceas), especialmente nevos melanocíticos grandes o gigantes.
• Nevos melanocíticos benignos (lunares comunes).

¿Cómo se Diagnostica el Melanoma?

Las lesiones cutáneas sospechosas se contrastan con otras lesiones presentes en la persona. Si muestran características distintivas, frecuentemente se las somete a un examen mediante dermatoscopia¿Qué es la Dermatoscopia? La dermatoscopia, también conocida como epiluminoscopia o microscopía epiluminiscente, implica el examen detallado de la superficie cutánea mediante instrumentos de microscopía de alta magnificación. Esta técnica se emplea principalmente para la evaluación de lesiones pigmentadas de la piel, y en manos expertas, puede ser crucial para el diagnóstico temprano del melanoma. Para realizar la dermatoscopia se necesita una lente de aumento de calidad superior y un más para identificar rasgos no visibles a simple vista. El diagnóstico de melanoma por simple inspección visual puede resultar desafiante.

especialmente en pieles de color, donde la tez circundante puede ocultar o igualar la apariencia del melanoma [1,4]. Posteriormente, las lesiones sospechosas son extirpadas quirúrgicamente para su análisis patológico (excisión diagnóstica), utilizando un margen de 2-3 mm alrededor de la lesión. En ocasiones, se recurre a biopsias parciales para lesiones sospechosas de mayor tamaño [1].

El diagnóstico patológico de las lesiones melanocíticas también puede ser complejo. Se puede considerar el uso de tinciones inmunohistoquímicas para confirmar si una lesión sospechosa corresponde a un melanoma [1].

¿Cuál es el Diagnóstico Diferencial del Melanoma?

El diagnóstico diferencial del melanoma incluye:

• Nevos melanocíticos benignos (lunares)
• Carcinoma de células basales (el cáncer de pielComprendiendo el Cáncer de Piel Las neoplasias malignas cutáneas nacen de la proliferación celular descontrolada de cualquier tipo de célula de la piel. Este crecimiento anómalo difiere significativamente de la regeneración cutánea habitual, donde la replicación celular se mantiene rigurosamente regulada. Cada variante específica de cáncer cutáneo manifiesta características clínicas y patológicas propias. Las tres formas más prevalentes y comunes de malignidad en la piel incluyen: • Carcinoma de Células más más frecuente en individuos blancos, asiáticos e hispanos) [4]
• Carcinoma de células escamosas (el cáncer de piel más común en personas de raza negra e indios) [4]
• Queratosis actínica pigmentada
• Queratosis seborreica
• DermatofibromaComprendiendo el Dermatofibroma: Definición, Causas y Características Clínicas Un dermatofibroma es un nódulo fibroso, generalmente considerado benigno, que se localiza con mayor frecuencia en la piel de las extremidades inferiores. Esta lesión cutánea también es conocida médicamente como histiocitoma fibroso cutáneo. ¿Quiénes son más propensos a desarrollar un Dermatofibroma? Los dermatofibromas tienden a manifestarse principalmente en la edad adulta. Personas de cualquier grupo étnico pueden desarrollar esta condición. Si bien más
• GranulomaDefinición y Tipos: ¿Qué es un Granuloma? Un granuloma se define como una pequeña área localizada de inflamación. Frecuentemente, los granulomas se descubren de manera incidental durante una radiografía u otra prueba de diagnóstico por imágenes solicitada por motivos distintos. Condiciones Dermatológicas Asociadas a Granulomas Los granulomas pueden manifestarse en diversas afecciones cutáneas. A continuación, se detalla una lista exhaustiva de las condiciones dermatológicas donde se pueden encontrar estas formaciones: más piógeno
• Hiperpigmentación posinflamatoria
• Cicatrices queloides
• Metástasis cutáneas.

Especialmente en pieles de color, los siguientes diagnósticos deben considerarse como alternativas clínicas:

Nevos de Sitios Especiales

Los nevos de sitios especiales son aquellos que se desarrollan en áreas atípicas, incluyendo genitales, senos, palmas, plantas de los pies y regiones de flexión (axilas, codos, detrás de las rodillas). Aunque son benignos, pueden exhibir una estructura histológica similar al melanoma. Este diagnóstico es crucial en pieles de color, ya que estos nevos aparecen frecuentemente en sitios propensos al melanoma en estos tonos de piel [5,6,11,14,15].

Hiperpigmentación Posinflamatoria

La hiperpigmentación posinflamatoriaEntendiendo la Hiperpigmentación Posinflamatoria ¿Qué es la Hiperpigmentación Posinflamatoria? La hiperpigmentación posinflamatoria se refiere a la coloración temporal de la piel que aparece después de una lesión o un episodio de un trastorno inflamatorio cutáneo, como una quemadura térmica, dermatitis o una infección. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia y notoriedad en individuos con tonos de piel más oscuros, según la dermatología. Comúnmente, esta condición también es conocida como más se manifiesta como un oscurecimiento de la piel tras un proceso inflamatorio. Este efecto tiende a ser más marcado y persistente en la piel de color, lo cual puede generar preocupación y confusión en los pacientes [12].

Cicatrización Queloides

Una cicatriz queloide es una marca elevada que se extiende más allá de los límites de la lesión original. La cicatrización queloide es más prevalente en pieles de color y puede simular un melanoma desmoplásico (una variante muy infrecuente) [17–19].

¿Cuál es el Tratamiento Recomendado para el Melanoma?

Una vez confirmado el melanoma, generalmente se procede con un segundo procedimiento quirúrgico conocido como escisión local amplia. Los márgenes clínicos requeridos para esta extirpación son dependientes del tamaño y el grosor del melanoma [1]. Los márgenes recomendados en Nueva Zelanda para la escisión del melanoma son los siguientes:

• Melanoma in situ: 5–10 mm
• Melanoma <1 mm: 10 mm
• Melanoma 1-2 mm: 10-20 mm
• Melanoma > 2 mm: 20 mm.

También resulta fundamental determinar la extensión o «estadificación» del melanoma y si se ha diseminado desde su sitio primario. Los criterios de estadificación más empleados son las guías del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para melanoma cutáneo (2009). Los criterios de estadificación del AJCC para el melanoma cutáneo son:

• Estadio 0: Melanoma in situEntendiendo el Melanoma In Situ: Una Etapa Temprana Crucial El melanoma in situ (MIS) representa la fase inicial del melanoma primario. En esta etapa, las células malignas permanecen estrictamente confinadas al tejido de origen: la epidermis. Esta condición es también reconocida clínicamente como melanoma localizado o melanoma de nivel 1. Dado que el melanoma in situ no conlleva riesgo de mortalidad si se maneja adecuadamente, su detección temprana aumenta drásticamente más
• Estadio I: Melanoma delgado con <2 mm de grosor
• Estadio II: Melanoma grueso con > 2 mm de grosor
• Estadio III: El melanoma se ha diseminado a ganglios linfáticos locales
• Estadio IV: Se han detectado metástasis distantes.

Nota: Las formas de melanoma no cutáneas pueden adherirse a criterios de estadificación distintos.

La correcta estadificación es crucial, ya que determina el pronóstico a largo plazo y las opciones de tratamiento adyuvante. Es esencial que los pacientes discutan estas etapas y sus implicaciones con su equipo oncológico para asegurar el mejor plan de manejo posible.

Opciones Avanzadas de Tratamiento y Pronóstico del Melanoma

de estadificación [1,20].

Evaluación y Extirpación de Ganglios Linfáticos

Si un melanoma se disemina más allá de su sitio de origen (convirtiéndose en melanoma metastásico), los ganglios linfáticos circundantes pueden agrandarse. En estos casos, es necesario extirpar quirúrgicamente los ganglios linfáticos afectados bajo anestesia [1].

Para identificar la propagación microscópica del melanoma, incluso en ganglios linfáticos que no parecen agrandados, se puede realizar una biopsia del ganglio centinela. Esta prueba es fundamental para una correcta estadificación del cáncer [1].

Terapia Sistémica para Melanoma Avanzado

Las terapias sistémicas se ofrecen para tratar el melanoma avanzado o el melanoma metastásico, específicamente en los estadios IIB, IIC y IIIC según la clasificación AJCC [21].

Inmunoterapia

La inmunoterapia utiliza compuestos farmacológicos que potencian la capacidad del sistema inmunológico del cuerpo para combatir las células del melanoma. Entre las modalidades utilizadas se incluyen:

• Células de melanoma inactivas, que pueden emplearse en la formulación de vacunas experimentales.
• Terapia con interferón α-2b, usada como tratamiento adyuvante o auxiliar [21,22].
• Antagonistas de la proteína 4 (CTLA-4) como ipilimumab, que bloquean esta molécula [23–26].
• Anticuerpos que bloquean la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1), como nivolumabComprendiendo Nivolumab: Usos y Aprobaciones Nivolumab, comercializado bajo la marca OPDIVO® por Bristol Myers Squibb (Nueva Jersey, EE. UU.), es un anticuerpo que bloquea el receptor de muerte programada 1 (PD-1). Su indicación inicial y principal aprobación fue para el tratamiento del melanoma avanzado. Indicaciones de Uso de Nivolumab en Melanoma Desde su introducción, Nivolumab ha expandido significativamente sus indicaciones. En diciembre de 2014, la Administración de Drogas y Alimentos más y pembrolizumab  ¿Qué es Pembrolizumab? Pembrolizumab, conocido anteriormente como lambrolizumab y comercializado bajo la marca Keytruda®, es un fármaco desarrollado por Merck and Co (Nueva Jersey, EE. UU.). Este medicamento está diseñado para actuar sobre el receptor de muerte celular programada 1 (PD-1) receptor. Su indicación principal es el tratamiento del melanoma metastásico. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) otorgó la aprobación acelerada al pembrolizumab como más [23–26].

Quimioterapia

Los agentes de quimioterapia utilizados para el melanoma han demostrado un éxito limitado hasta la fecha y generalmente no se considera que mejoren la supervivencia general de los pacientes [21]. Los medicamentos incluyen:

• Dacarbazina
• Fotemustina
• Temozolomida.

Terapia Dirigida

Los medicamentos de terapia dirigida están indicados para pacientes con melanomas avanzados o no resecables que portan o expresan ciertas mutaciones genéticas específicas [21].

En Nueva Zelanda, las opciones de quimioterapia dirigida para el melanoma incluyen [27–32]:

• Inhibidores de BRAF: dabrafenibEntendiendo Dabrafenib (TAFINLAR™): Mecanismo de Acción y Uso en Melanoma El fármaco Dabrafenib, comercializado como cápsula TAFINLAR™, recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) en 2013. Su indicación inicial fue para tratar a pacientes con melanoma metástasico o no extirpable que presentaran la mutación V600E del gen BRAF, confirmada mediante una prueba validada por la FDA. Coincidentemente con esta aprobación, la FDA también más y vemurafenib.
• Inhibidores de MEK: trametinibTrametinib: Mecanismo de Acción y Aplicaciones Clínicas en Melanoma El 29 de mayo de 2013, se marcó un hito en el tratamiento oncológico cuando la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) dio luz verde a Trametinib (comercializado como MEKINIST™, GlaxoSmithKline, LLC). Inicialmente, fue aprobado como monoterapia para pacientes con melanoma metastásico o no operable que portaran las mutaciones BRAF V600E o V600K, siempre que fueran detectadas más.
• Combinación de inhibidor de BRAF / MEK: cobimetinib¿Qué es Cobimetinib (Cotellic™)? Cobimetinib, comercializado como Cotellic™, es un medicamento de prescripción desarrollado por Genentech Inc. en California, EE. UU. Este fármaco se administra específicamente en combinación con vemurafenib para tratar a pacientes diagnosticados con melanoma. La aprobación regulatoria para Cobimetinib fue otorgada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en 2015. Posteriormente, en abril de 2017, Medsafe aprobó su uso para el tratamiento más.
• Inhibidores de C-KIT: imatinib, nilotinib.
• Anticuerpos bloqueadores de PD-1: nivolumab, pembrolizumab.

Radioterapia

La radioterapia puede administrarse en un ciclo de varias semanas para tratar melanomas persistentes o aquellos que no son candidatos a extirpación quirúrgica. En el contexto del melanoma metastásico, la radiación es eficaz para paliar los síntomas asociados a las metástasis [21,33].

¿Cuál es el Pronóstico del Melanoma?

El pronóstico para el melanoma en pieles de color puede ser generalmente menos favorable en comparación con el melanoma diagnosticado en piel clara. Esto puede atribuirse a una presentación y detección tardía, resultando en melanomas más gruesos o subtipos más agresivos [4–8]. No obstante, independientemente del tono de piel, el pronóstico depende crucialmente de la etapa AJCC del melanoma, el nivel de invasión de Clark y el Espesor de Breslow medido al momento de extirpar la lesión primaria [1].

A continuación, se presentan las tasas de supervivencia a 5 años (%) basadas en la clasificación de estadificación AJCC simplificada [34]:

• Estadio I: 90 a 95%
• Estadio II: 45 a 78%
• Estadio III: 26 a 66%
• Estadio IV: 7.5–11%.

Las tasas de supervivencia a 5 años, segmentadas por la profundidad del tumor y por grupos étnicos, se detallan en la Tabla 1, utilizando datos de 17 registros de cáncer poblacionales de EE. UU. entre 1999 y 2005 [5].