Isotretinoin

¿Qué es la isotretinoína?

La isotretinoína (ácido 13-cis retinoico ) es un derivado de la vitamina A ( retinoide ). El hígado produce de forma natural pequeñas cantidades de isotretinoína a partir de la vitamina A, pero el fármaco que recetamos se produce de forma sintética.

La isotretinoína se desarrolló en la década de 1950, pero solo comenzó a usarse a mediados de la década de 1970. Las marcas originales eran Accutane® y Roaccutane®, pero ahora hay muchas versiones genéricas en el mercado, de diferente potencia. En Nueva Zelanda, la isotretinoína oral está disponible en cápsulas de 5 mg, 10 mg y 20 mg (marca Oratane®). Está financiado por PHARMAC en la solicitud de autoridad especial.

¿Para qué se utiliza la isotretinoína?

La isotretinoína es un medicamento muy eficaz para el tratamiento del acné. Originalmente autorizado para su uso en enfermedades graves, se prescribe cada vez más para todos los grados de acné.

La isotretinoína también es útil para otras afecciones foliculares , como:

• Rosácea
• Seborrea
• Hidradenitis supurativa
• Foliculitis del cuero cabelludo.

También se prescribe fuera de etiqueta para muchas otras enfermedades de la piel. Ejemplos incluyen:

• Lupus eritematoso discoide
• Granuloma anular
• Enfermedad de Grover
• Sarcoidosis
• Extensas actínica queratosis
• Prevención del  carcinoma cutáneo de células escamosas .

También se ha utilizado como adyuvante en neuroblastoma.

Contraindicaciones de la isotretinoína

La isotretinoína no debe tomarse durante el embarazo o si existe un riesgo significativo de embarazo.

No se permite la donación de sangre por parte de hombres y mujeres con isotretinoína en caso de que la sangre se use para una mujer embarazada.

Precauciones al tomar isotretinoína

• La isotretinoína debe usarse con precaución durante la lactancia.
• Los pilotos comerciales pueden estar sujetos a restricciones de vuelo si toman isotretinoína.
• La isotretinoína en dosis altas en niños muy pequeños se ha asociado con el cierre epifisario prematuro , lo que conduce a una estatura más baja (esto no se observa en la dosis baja utilizada para el tratamiento del acné).

¿Cómo actúa la isotretinoína?

En el acné, isotretinoína:

• Reduce la producción de sebo
• Contrae las glándulas sebáceas
• Reduce la oclusión folicular
• Inhibe el crecimiento de bacterias.
• Tiene propiedades antiinflamatorias .

¿Cuál es la dosis habitual de isotretinoína?

El rango de dosis que se utilizan cada día para el acné es de menos de 0,1 a más de 1 mg / kg de peso corporal. Algunos pacientes pueden necesitar solo una pequeña dosis una o dos veces por semana. Un curso de tratamiento puede completarse en unos meses o continuar durante varios años. Para el acné, algunos prescriptores se han fijado como objetivo una dosis acumulada total de 120 a 140 mg / kg, con la esperanza de reducir la recaída , pero la evidencia de esto sigue siendo controvertida. La tendencia general ha sido el uso de dosis más bajas, no relacionadas con el peso corporal (por ejemplo, 10 mg / día).

La dosis individual prescrita por el dermatólogo depende de:

• Preferencia del prescriptor
• Peso corporal del paciente
• La condición específica que se está tratando
• La gravedad de la afección de la piel.
• Respuesta al tratamiento
• Otro tratamiento utilizado al mismo tiempo
• Efectos secundarios experimentados.

Es mejor tomar isotretinoína con agua o leche después de las comidas para ayudar con su absorción. Puede tomarse con el estómago vacío, pero la absorción puede reducirse a la mitad. No hay ninguna ventaja especial en dividir la dosis durante el día. Se puede tomar una formulación más nueva (isotretinoína-lidosa) sin alimentos.

¿Durante cuánto tiempo se toma la isotretinoína?

La mayoría de los pacientes deben recibir tratamiento hasta que desaparezca la afección cutánea y luego durante unos meses más. Sin embargo, los ciclos a menudo se han restringido a 16 a 30 semanas (4 a 7 meses) para minimizar el riesgo de teratogenicidad (riesgo de anomalías congénitas ) y para cumplir con las autoridades reguladoras locales. La isotretinoína se puede recetar durante años, generalmente en dosis bajas o de forma intermitente.

Interacciones farmacológicas con isotretinoína

Se debe tener cuidado con los siguientes medicamentos:

• Vitamina A (ácido retinoico): los efectos secundarios son acumulativos y pueden ser graves. Se permite el betacaroteno (provitamina A).
• Tetraciclinas (incluidas doxiciclina, minociclina): pueden aumentar el riesgo de dolores de cabeza y visión borrosa debido al aumento de la presión intracraneal .
• Warfarina: controle cuidadosamente el INR.

¿Cuáles son los efectos secundarios y los riesgos de la isotretinoína?

Los efectos secundarios de la isotretinoína dependen de la dosis ; a 1 mg / kg / día, casi todos los pacientes tendrán algunos efectos secundarios, mientras que, a 0,1 mg / kg / día, la mayoría de los pacientes no los tendrán. La variedad y la gravedad de los efectos secundarios también dependen de factores personales y de la enfermedad que se está tratando.

A los pacientes con enfermedad hepática o renal significativa, niveles elevados de grasa en sangre, diabetes y depresión se les puede recomendar que no tomen isotretinoína o que tomen una dosis más baja de lo habitual y que realicen visitas de seguimiento regulares.

Efectos secundarios cutáneos y mucocutáneos

La mayoría de los efectos secundarios debidos a la isotretinoína son cutáneos o mucocutáneos y se relacionan con el modo de acción del fármaco. Los más comunes se enumeran aquí. Cuando los efectos secundarios son molestos, es posible que sea necesario suspender la isotretinoína o reducir la dosis.

• Brote de acné (especialmente si la dosis inicial es> 0,5 mg / kg / día)
• Labios secos, queilitis (labios doloridos, agrietados o escamosos ) (100% de los pacientes con 1 mg / kg / día)
• Piel seca, piel frágil, eccema / dermatitis (picazón, manchas rojas en la piel). Nota: el eccema atópico puede mejorar.
• Aumento de la sudoración
• Sequedad de fosas nasales, epistaxis (hemorragias nasales)
• Ojos secos, llorosos o irritables (especialmente en usuarios de lentes de contacto), conjuntivitis , queratitis.
• Mucosa anal seca , sangrando al momento de defecar
• Sequedad de genitales, dispareunia (malestar durante el coito)
• Eritema facial
• Quemaduras de sol por exposición al sol
• Temporal del cabello pérdida
• Uñas quebradizas
• Granuloma piógeno
• Infecciones cutáneas : impétigo, paroniquia aguda  

Tratamiento de los efectos secundarios mucocutáneos

• Reducir la dosis (p. Ej., A 5 a 10 mg / día)
• Los emolientes , bálsamo labial, vaselina, protector solar, gotas para los ojos y lubricantes deben aplicarse con frecuencia y generosamente cuando sea necesario.
• La dermatitis se puede tratar con esteroides tópicos.
• Tome duchas breves y frescas sin usar jabón
• Use champú suave o diluido
• No empiece a usar lentes de contacto por primera vez
• No se someta a una cirugía ocular electiva mientras esté tomando isotretinoína o durante los 6 meses posteriores.
• No se someta a dermoabrasión mecánica o tratamientos con láser ablativo (por ejemplo, rejuvenecimiento con CO ₂ ) mientras esté tomando isotretinoína o durante los 6 meses posteriores. Otros tratamientos con láser y luz se pueden realizar con cuidado.
• Afeitarse en lugar de cera
• Se pueden recetar antibióticos tópicos u orales para el impétigo

Otros efectos secundarios relacionados con la dosis de isotretinoína

• Dolor de cabeza
• Mialgia (dolores musculares) y artralgia (dolores articulares), especialmente después del ejercicio
• Cansancio (letargo y somnolencia)
• Visión nocturna perturbada y lenta adaptación a la oscuridad. Los conductores pueden experimentar un mayor resplandor de los faros de los automóviles por la noche
• Hipertrigliceridemia (niveles elevados de triglicéridos en sangre), normalmente sin relevancia clínica.
• Períodos menstruales irregulares o abundantes

Efectos secundarios raros de la isotretinoína

Es posible que no se haya confirmado la causalidad de los efectos secundarios enumerados.

• Dolor de cabeza intenso con visión borrosa debido a un aumento de la presión intracraneal
• Cambios de humor y depresión. Nota: la depresión suele estar relacionada con la afección de la piel que se está tratando u otros problemas de salud o psicosociales . Los medicamentos antidepresivos pueden ser útiles
• Opacidades corneales y cataratas
• Sordera de tono alto
• Hiperostosis esquelética intersticial difusa acelerada (cambio óseo)
• Pruebas de función hepática anormales o hepatitis sintomática
• Diarrea o sangrado intestinal.
• Pancreatitis
• Alergia a la isotretinoína que causa enfermedad hepática y enfermedad febril

Tratamiento de efectos secundarios sistémicos

• Beber alcohol mínimo
• Tome paracetamol para el dolor de cabeza y para dolores y molestias leves
• Busque atención médica temprano, si no se encuentra bien

Monitoreo de isotretinoína

Debe excluirse el embarazo antes y durante el tratamiento con isotretinoína.

En un individuo por lo demás sano, los análisis de sangre generalmente no son necesarios, pero el control puede ser un requisito de prescripción variable en algunos países. Si usa isotretinoína en dosis altas (1 mg / kg / día), un ciclo prolongado (> 12 meses) o si un paciente tiene factores de riesgo específicos (p. Ej., Antecedentes familiares de dislipidemia , hepatitis viral o consumo elevado de alcohol), estas pruebas están indicados antes del tratamiento y a intervalos.  

• Niveles de colesterol y triglicéridos
• Pruebas de función hepática
• Conteo de glóbulos.

Anticoncepción en mujeres que consideran isotretinoína

La isotretinoína no debe tomarse durante el embarazo debido al alto riesgo de anomalías congénitas graves en el bebé. Se debe tener precaución durante la lactancia, ya que entra en la leche materna y puede afectar al bebé.

Todas las mujeres que biológicamente podrían tener un hijo deben tomar las siguientes precauciones durante el tratamiento con isotretinoína y durante las cuatro semanas posteriores a la suspensión del medicamento:

• Abstinencia. El método más confiable para evitar el embarazo es no tener relaciones sexuales . Ningún método anticonceptivo es completamente confiable. La planificación familiar "natural" es particularmente riesgosa.
• Si es sexualmente activo, se deben utilizar dos métodos anticonceptivos fiables. Hable sobre la anticoncepción con su médico (médico de cabecera, especialista en planificación familiar, ginecólogo o dermatólogo). El anticonceptivo oral combinado, el DIU ( dispositivo intrauterino ), un implante de progesterona o la inyección de medroxiprogesterona pueden ser adecuados.
• No se recomienda la minipíldora de progesterona de dosis baja sola.

Es posible que un médico (médico de cabecera o clínica de planificación familiar) o una farmacia acreditada disponga de una receta para la anticoncepción de emergencia. Previene el 85% de los embarazos si se toma dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual sin protección.

Si la anticoncepción falla, se puede recomendar la interrupción del embarazo (un aborto) si el embarazo surge durante el tratamiento con isotretinoína o dentro de un mes después de suspenderlo.

¿Qué sucede si una mujer embarazada toma isotretinoína?

La isotretinoína tiene una probabilidad muy alta de provocar un aborto espontáneo o una deformidad congénita grave si el feto está expuesto a ella durante la primera mitad del embarazo. Las deformidades afectan el crecimiento de los tejidos que se desarrollan en el momento de la exposición al fármaco:

• Cráneo (cráneo y cerebro)
• Cardíaco (corazón)
• Ojo oreja
• Extremidades.

Los hombres no necesitan precauciones anticonceptivas.

La isotretinoína no tiene ningún efecto sobre el esperma o la fertilidad masculina y no se ha demostrado que cause defectos de nacimiento en los niños engendrados por hombres que la toman.

¿El acné no desaparece con la isotretinoína?

Aunque la isotretinoína suele ser muy eficaz para el acné, en ocasiones responde de forma inesperada, lenta e incompleta. La mala respuesta se asocia con:

• Macrocomedones (puntos blancos grandes)
• Nódulos ( lesiones inflamatorias grandes y profundas )
• Infección secundaria
• De fumar
• Síndrome de ovario poliquístico
• Edad más joven (<14 años).

Las opciones disponibles para los respondedores lentos incluyen:

• Electrocauterio de comedones
• Un curso prolongado de isotretinoína
• Tratamiento adicional con antibióticos orales y esteroides orales.

¿Se puede volver a utilizar la isotretinoína si el acné reaparece?

Al menos el cincuenta por ciento de los pacientes con acné tienen una respuesta duradera después de un único ciclo adecuado de isotretinoína. En otros, el acné puede reaparecer unos meses o unos años después de que se haya suspendido el medicamento. La recaída es más común en mujeres que en hombres y en pacientes> 25 años. Estos pacientes pueden recibir ciclos adicionales de isotretinoína.

El tratamiento a largo plazo (> 1 año) se usa a menudo para pacientes con:

• Acné persistente
• Seborrea
• Rosácea
• Foliculitis del cuero cabelludo
• Piel cáncer .

Precauciones especiales para pilotos que estén considerando la isotretinoína

Una buena visión nocturna es importante para los pilotos de aerolíneas y para aquellos que vuelan después del anochecer. La isotretinoína puede afectar la visión nocturna. Los pilotos que toman isotretinoína o que están considerando un curso de isotretinoína deben informar a la autoridad aeronáutica nacional para analizar cómo este tratamiento afecta sus privilegios de vuelo.