Porfirias hepáticas agudas

Que es porfiria?

La porfiria es un grupo de trastornos metabólicos hereditarios en los que hay una acumulación de precursores del hemo. Se clasifican en las agudo hepático porfirias y el crónico cutáneo tipos de porfiria.

Los problemas de salud resultantes dependen de enzima deficiencias en la vía del hemo.

¿Qué es una porfiria hepática aguda?

Hay 4 porfirias hepáticas agudas. Se caracterizan por recurrente ataques agudos de dolor abdominal «neurovisceral» severo.

los autosómico Las porfirias agudas dominantes son:

• Porfiria aguda intermitente (AIP)
• Porfiria variegada (VP)
• Hereditario coproporfiria (HCP)
• Porfiria delta aminolevulínico deshidratasa.

La presentación, el diagnóstico inicial y el tratamiento de los ataques agudos son idénticos para AIP, VP y HCP. Piel lesiones Puede ocurrir en la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria, pero no en la porfiria aguda intermitente. [1].

La porfiria del ácido delta-aminolevulínico deshidratasa, una porfiria hepática resultante de niveles bajos de la enzima delta-ácido aminolevulínico deshidratasa, ha autosómica recesiva herencia con muy pocos informes de casos en la literatura y no se considera aquí.

¿Quién padece porfiria hepática aguda?

La porfiria aguda intermitente, la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria ocurren a nivel mundial, pero algunas regiones tienen predominio debido a los efectos fundadores (p. ej., porfiria aguda intermitente en Suecia y porfiria variegada en Sudáfrica). En todo el mundo, la porfiria aguda intermitente es la más común y la coproporfiria hereditaria es la menos común. Tanto hombres como mujeres se ven afectados por igual.

La mayoría de los pacientes con porfiria aguda no sufrirán ataques agudos. penetrancia es bajo al 10% o menos [1].

¿Qué causa la porfiria hepática aguda?

Las porfirias se deben a hereditarias mutaciones en la vía de síntesis de hemo [2]. El reducido enzimático La función da como resultado una acumulación de precursores de hemo.

Se cree que la acumulación de ácido aminolevulínico y porfobilinógeno causa las características neuroviscerales, pero la fisiopatología se entiende mal.

Los ataques agudos ocurren cuando se induce la primera enzima de la vía, la sintasa del ácido aminolevulínico (ALAS1). Los desencadenantes incluyen:

• Drogas recetadas o recreativas
• Endógeno hormonas femeninas
• Disminuido carbohidrato ingesta (por ayuno, dieta o enfermedad intercurrente)
• Alcohol.

¿Cuáles son las características clínicas de la porfiria aguda?

El tres dominante autosómico las formas de porfiria aguda tienen características similares.

Ataques neuroviscerales agudos

Los ataques de porfiria pueden variar de leves a graves. Los pacientes suelen describir graves pero difuso dolor abdominal durante los ataques. Un dolor similar puede ocurrir en el proximal extremidades y espalda.

Los síntomas inespecíficos son comunes, como cambios sensoriales subjetivos, fatiga, náuseas, vómitos y estreñimiento. Hasta el 60% de los pacientes con porfiria aguda desarrollar dolor crónico entre ataques [3].

Rasgos cutáneos

La porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria pueden tener lesiones cutáneas coexistentes en el contexto de un ataque neurovisceral agudo o por separado. Son similares a los que se encuentran en la porfiria cutánea tarda.

La piel más común síntoma es fotosensibilidad. Abrasador, erosionesy milia también puede ocurrir.

¿Cuáles son las complicaciones de la porfiria hepática aguda?

Las complicaciones de la porfiria pueden incluir [4,5]:

• Convulsiones, neuropatías y, en raras ocasiones, posterior reversible encefalopatía
• Hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética
• Taquiarritmias
• Una variedad de psiquiátrico caracteristicas.

Las complicaciones a más largo plazo incluyen:

• Hígado trastornado enzimas y tasas más altas de hepatocelular cáncer
• Renal discapacidad
• Hipertensión
• Piel con cicatrices y engrosamiento en personas con lesiones cutáneas.

Dada la gravedad y la naturaleza recurrente del dolor, los pacientes con porfiria pueden tener un mayor riesgo de abuso y dependencia de opioides. [6,7].

¿Cómo se diagnostica una porfiria aguda?

La porfiria puede sospecharse clínicamente, pero debe confirmarse mediante pruebas de laboratorio. [1,2].

La prueba inmediata más importante es una medición de porfobilinógeno urinario protegido contra la luz.

• Un porfobilinógeno normal en un paciente enfermo excluye la porfiria aguda.
• Un falso positivo puede ocurrir en pacientes deshidratados con orina concentrada; un porfobilinógeno urinario cuantitativo corrige la creatinina y puede superar este problema.

Urinario porfirinas también pueden aumentar en un ataque agudo, pero son menos específicas ya que las porfirinas urinarias pueden ocurrir en infecciones, enfermedad hepatobiliar, hematológico trastornos, exposición a metales pesados ​​e intoxicación por plomo.

Una vez que se confirma un ataque agudo, se analizan muestras de sangre y heces para determinar el subtipo de porfiria. Las muestras deben enviarse a un laboratorio acreditado o familiarizado con las pruebas de porfiria (enumeradas en el Sitio web de la Asociación de Porfiria de Australia).

Una piel biopsia de las lesiones cutáneas en la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria tiene hallazgos similares a la porfiria cutánea tarda.

¿Cuál es el tratamiento de una porfiria aguda?

El dolor de los ataques agudos puede ser severo, requiriendo hospitalización para el manejo del dolor y un período previo a otras posibles causas de dolor. El desequilibrio electrolítico severo, la dificultad respiratoria o las convulsiones deben impulsar el ingreso a cuidados intensivos.

Los tratamientos recomendados para suprimir ALAS1 incluyen [1,2]:

• Glucosa (o dextrosa), siempre que el sodio sea normal y estable (este enfoque se considera controvertido) [1]
• Hematina intravenosa (hem arginato) administrada a través de una vía central (una vía central insertada periféricamente). catéter (PICC) o un Portacath implantado^®
• Evidencia reciente ha sugerido que la hematina puede promover inflamación y aumenta el riesgo de ataques recurrentes, por lo que solo debe usarse en ataques confirmados [8].

Deben evitarse los fármacos que son posibles desencadenantes de ataques agudos. Los medicamentos a continuación se consideran seguros en el momento de redactar este artículo (junio de 2019) [9].

Medicamentos seguros para el dolor

Los medicamentos para el control del dolor que son seguros de usar durante el tratamiento de la porfiria aguda incluyen:

• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Morfina
• Gabapentina
• Amitriptilina.

Medicamentos seguros para los vómitos.

Los eméticos que son seguros de usar durante el tratamiento de la porfiria aguda incluyen:

• Metoclopramida
• Proclorperazina
• Ondansetron.

Medicamentos seguros para las convulsiones

Anticonvulsivos que son seguros de usar durante el tratamiento de la porfiria aguda incluyen:

• Midazolam
• Lorazepam
• Levetiracetam.

La protección solar es importante para los pacientes con porfiria cutánea, usando ropa que cubra y un protector solar opaco que bloquee la luz visible. Actual dihidroxiacetona (bronceado crema) también puede ser útil para bloquear parte de la luz visible. Es posible que se requieran suplementos de vitamina D.

Todos los pacientes con porfiria deben usar un brazalete de alerta médica.

Los pacientes con porfiria tienen un mayor riesgo de hipertensión e insuficiencia renal, así como de cáncer hepatocelular; algunos servicios recomiendan la detección anual con hígado ultrasonido [1].

Tratamiento futuro

Givosiran es un sintético pequeña interferencia ácido ribonucleico (ARNip) molécula actualmente en ensayos clínicos. Se ha demostrado en un estudio de fase 1 que reduce el ácido aminolevulínico y el porfobilinógeno, además de disminuir los ataques agudos. [10].